申請書等様式一覧

１．給与関係　２．共済組合員証関係　３．年金関係　４．扶養手当・共済組合の扶養関係　５．その他の手当関係　６．給付関係　

７．福祉事業関係（貸付　積立貯金　団体積立終身保険　アイリスプラン　グループ・団体傷害・がん保険）　８．証明書交付依頼

・●をクリックすると申請書が開きます。

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・（両面）とあるものは、両面印刷してお使いください。

・※は、専用の用紙がありますので、給与福利課または各学部の共済事務担当者へご請求ください。

・−は、まだ掲載できていませんので、ご不明な点がありましたら、給与福利課へお問い合わせください。

１．給与関係

	名称	様式	記入例	様式＋記入例
1	給与の口座振込申出書	●	●	●
2	口座振込依頼書（旅費・退職金）	●	●	●
3	所得税に係る年末調整のための前職記入票	●	●	●
4	給与所得者の扶養控除等（異動）申告書	●（両面）	●	●（両面）
5	源泉徴収票交付願	●	●	●
6	退職後の就職先等調査票	●	−	−
7	退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書	●	●	●
8	個人番号（マイナンバー）確認用紙	●	●	●

２．共済組合員証関係

	名称	様式	記入例	様式＋記入例
1	組合員資格取得届	●	●	●
2	記載事項変更申告書	●	●	●
3	特定疾病療養者認定申請書	●	−	−
4	限度額適用認定申請書	●	●	●
5	再交付申請書	●	●	●
6	紛失届	●	−	−
7	組合員資格取得届（短期組合員）	●	●	●

３．年金関係

	名称	様式	記入例	様式＋記入例
1	長期組合員資格取得届	●	●	−
2	組合員転出・転入届出書	●	●	●
3	前歴報告書	●	●	●
4	国民年金第３号被保険者資格取得届	●	●	●
5	国民年金第３号被保険者住所変更届	●	●	●
6	国民年金第３号被保険者ローマ字氏名届	●	●	●

４．扶養手当・共済組合の扶養関係

	名称	様式	記入例	様式＋記入例
1	被扶養者申告書	●	●	●
2	申立書【扶申１】	●	●	●
3	雇用保険申立書	●	●	●
4	給与支給（見込）額等証明書【扶証１−１】	●	−	−
5	送金事実等申立書（職員用）【扶申３−１】	●	−	−
6	送金事実等申立書（被扶養者用）【扶申３−２】	●	−	−
7	送金事実等申立書（扶養義務者用）【扶申３−３】	●	−	−
8	扶養状況証明書【扶証２】	●
9	被扶養者申告書（短期組合員）	●	●	●

５．その他の手当関係

	名称	様式	記入例	様式＋記入例
1	通勤届	●	●	●
2	住居届	●	●	●
3	単身赴任届	●	●	●
4	単身赴任申立書	●	●	●

６．給付関係

	名称	様式	記入例	様式＋記入例
1	銀行振込依頼書（共済関係の振込）	●	●	●
2	療養費・家族療養費請求書	●（両面）	●	●（両面）
3	弾性着衣等装着指示書	●	−	−
4	診療報酬領収済明細書（医科）	●＊	−	−
5	弔慰金（附加金）・家族弔慰金（附加金）請求書	−	−	−
6	災害見舞金請求書	●	−	−
7	被災証明願	●	−	−
8	損害賠償申告書	●	−	−
9	交通事故届出書・誓約書・念書	●	−	−
10	事故発生状況報告書	●	−	−
11	任意継続組合員となることの申出書	●	−	−
12	任意継続組合員でなくなることの申出書	●	−	−
13	任意継続掛金還付請求書	●	−	−

＊ 歯科・接骨院の場合は様式が異なりますので、お問い合わせください。

７．福祉事業関係

貸付

	名称	様式	記入例	様式＋記入例
1	共済貸付金貸付申込書（貸規第１号）	●（両面）	●	−
2	借用証書（貸規第３号）	●	●	−

積立貯金

	名称	様式	記入例	様式＋記入例
3	貯金加入申込書	-	●	−
4	積立て（中断・復活）申込書	-	●	−
5	積立金変更申込書	-	●	−
6	（氏名・印鑑・受取口座・住所）変更届出書	-	●	−
7	積立貯金（払いもどし・解約）請求書	-	●	−

８．証明書交付依頼

名称	様式	記入例	様式＋記入例
証明書の交付について（共済組合香川大学支部長あて）	●	−	−
証明書の交付について（香川大学長あて）

９．雇用保険関係

名称	様式	記入例	様式＋記入例
雇用保険加入履歴調査票	●	−	−