【カラー・両面印刷のこと】　　	
　	別紙様式6(第6条関係)

動物実験委員会委員長　殿	※処理欄	確認日：	　	
	動物実験計画実施者届出書
提出日：　　　年　月　日		
	　香川大学動物実験計画書の動物実験にかかる動物実験実施者を下記のとおりにしたいので、香川大学動物実験規則第6条に基づき、届出致します。	動物実験責任者　　　　　　　　　　　
所属部局　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　		
	記		
	承認番号	　	研究課題名	　		
　	
　	動物実験実施者	　	　	
	届け出済みの全内容を記載し、今回追加変更する行の備考欄に「追加(追加日)」「変更(変更日)」などを記載してください。なお、変更の場合は、今回変更する箇所を見え消し(取り消し線を引く)にし、追加した箇所を下線・赤文字にしてください。		
	部局・講座名	職名	氏名	受講確認番号	有効期限	備考		
	記入例)　　□□□□□□	□□□	△△△　　◇◇	BXXXX	　	変更(変更日)		
　	
　	　	部局・講座名	職名	氏名	受講確認番号	有効期限	備考	　	
	1	　	　	　	　	　	　		
	2	　	　	　	　	　	　		
	3	　	　	　	　	　	　		
	4	　	　	　	　	　	　		
	5	　	　	　	　	　	　		
	6	　	　	　	　	　	　		
	7	　	　	　	　	　	　		
	8	　	　	　	　	　	　		
	9	　	　	　	　	　	　		
	10	　	　	　	　	　	　		
	11	　	　	　	　	　	　		
	12	　	　	　	　	　	　		
	13	　	　	　	　	　	　		
	14	　	　	　	　	　	　		
	15	　	　	　	　	　	　		
	16	　	　	　	　	　	　		
	17	　	　	　	　	　	　		
	18	　	　	　	　	　	　		
	19	　	　	　	　	　	　		
	20	　	　	　	　	　	　		
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