別紙様式4(第11条関係)
実験室設置承認申請書　　　　　　	※受付番号	
	□変更(変更前の承認番号№　　　　　　　　　)	

　香川大学長　殿
部局名　　　　　　　　　　　　
部局長氏名　　　　　　　　　　　　
　香川大学動物実験規則第11条の規定に基づき、下記の実験室設置の承認について申請します。
申請年月日　　　　　年　　月　　日　　　　　※受付年月日　　　　　年　　月　　日
記
1　実験室名及び場所	　	
2　実験室管理者(教室・講座主任者等)	部局・講座名	職名	氏名	
	　	　	　	
3　実験室の概要	(1)実験に使用する実験動物種	
	該当する場合は■とする	□遺伝子組換え動物を使用する	
	(2)実験設備(特殊装置の有無等)	
	(3)逸走防止策(前室の有無、窓や排水口の封鎖等)	
	(4)臭気、騒音、廃棄物等による周辺への悪影響防止策	
4　特記事項(例：化学的危険物質や病原体等を扱う場合等の設備構造の有無等)	　	
5　委員会記入欄	調査月日：　　　　年　　月　　日
調査結果：　□　申請された実験室は規則等に適合する。
　　　　　　　　条件等：
　　　　　　　　□　特に問題ありません。
　　　　　　　　□　(　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　□　申請された実験室は規則等に適合しない。
意見等：	
6　学長承認欄	承認：　　　　年　　月　　日
　本申請を承認します。
　　　　　　　承認番号：第　　　　　　　号
香川大学長　　　　　　　　　　　	
注)実験室ごとに提出すること。
※欄は記入しないこと。