太枠の中を記載。※欄は記載しないこと。　　　
別紙様式1(第6条関係)
　　　　　　香川大学動物実験計画書	
　	香川大学長　殿

　香川大学動物実験規則第6条に基づき、下記のとおり申請します。	該当種別を	　	
		□新規	※受付番号		
		□変更			
		変更元の計画書承認番号：		
		「変更」の場合は、3ページ目「その他」欄に変更の概要を記すること。		
	申請年月日：　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　※受付年月日：　　　　　　年　　　月　　　日		
	研究課題	　		
	研究目的	　		
　	
　	動物実験責任者
(問合せに対応できる連絡先を記載すること)	部局・講座名	職名	氏名	　	
		　	　	　		
		TEL(内線)：	E-mail：		
　	
　	動物実験実施者	・上記の動物実験責任者を必ず実験実施者に含めること(備考欄に「動物実験責任者」と記載すること)。
・主立って実験を行う者がある場合は、備考欄に「動物実験代表者」と記載すること。(動物実験責任者が代表者の場合は、「動物実験責任者・動物実験代表者」と記載)	　	
	　	部局・講座名	職名	氏名	受講確認番号	有効期限	備考		
	1	　	　	　	　	　	　		
	2	　	　	　	　	　	　		
	3	　	　	　	　	　	　		
	4	　	　	　	　	　	　		
	5	　	　	　	　	　	　		
	6	　	　	　	　	　	　		
	7	　	　	　	　	　	　		
	8	　	　	　	　	　	　		
	9	　	　	　	　	　	　		
	10	　	　	　	　	　	　		
	11	　	　	　	　	　	　		
	12	　	　	　	　	　	　		
	
　	実験実施期間
(期間は3事業年度以内)	開始希望日：　　　年　月　日(実験開始の希望日を記入。ただし、実験は必ず承認後に行うこと。【購入、および譲受した実験動物を香川大学で飼育するところから動物実験に該当します。】)	　	
		終了予定日：　　　年　月　日(実験の実施期間は、3事業年度以内とすること。)		
		変更希望日：　　　年　月　日(計画変更実験の開始希望日を記入。ただし、実験は必ず承認後に行うこと。)		
　	
　	飼育施設及び実験室
(対応欄○は、遺伝子組換え動物対応施設)	飼育施設	　	
		番号	部局	棟	階	部屋番号	室名	対応		
										
		実験室		
		番号	部局	棟	階	部屋番号	室名	対応		
										
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太枠の中を記載。※欄は記載しないこと。　　	
　	使用動物	使用予定数(匹数)	微生物学的品質
(選択項目を)	予定入手先	　	
	動物種	系統	1年目	2年目	3年目				
	　	　	　	　	　	□SPF	□CV	　		
	　	　	　	　	　	□SPF	□CV	　		
	　	　	　	　	　	□SPF	□CV	　		
	　	　	　	　	　	□SPF	□CV	　		
	　	　	　	　	　	□SPF	□CV	　		
行が不足する場合は、適宜行を増やしてください(行選択→「コピー」(Ctrl＋C)→「貼り付け」(Ctrl＋V))　　	
　	実験方法	動物に加える実験操作ごとに、苦痛のカテゴリーを示す。また、動物の苦痛軽減・排除方法とも整合性をもたせる。人道的エンドポイントを考慮する必要がある実験については、その基準について記入する。
同様の手法を用いる実験系が既に確立されていることを証明する為に、関連する論文等を3ページ目の「その他」に記入のこと。	　	
　	　	　	
　	
　	使用動物数の根拠
(具体的に記入すること。)		　	
　	
　	特殊実験区分
(該当項目を)	□1．感染実験　安全度分類：　□BSL1　□BSL2	(注1)資料を添付	※
有無	　	
		□2．遺伝子組換え動物使用実験　区分：□P1A　□P2A
遺伝子組換え実験受理・承認番号：　有効期間：　　　年　月まで	(注2)左記の届出・申請書(別紙様式1)のコピーを添付	※
有無		
		□3．放射性同位元素・放射線使用実験	　		
		□4．化学発癌物質・重金属・毒劇物を用いた実験
(薬物名：　)	(注3)化学物質等安全データシートを添付	※
有無		
		□5．ヒトから直接採取した材料を用いた実験　　医学部倫理委員会の審査結果通知書(受付番号：　)	　		
　	
　	動物実験の種類
(該当項目を)	□1．研究	「2．教育」を選択した場合は、対象学生を選択し、対象学部、学年、講座・演習名を記載してください。
□一部の学生を対象とした教育実習　　　　□学年単位の学生を対象とした教育実習
(対象学部：　　学年：　講座・演習名：　)	　	
		□2．教育			
		□3．その他			
　	
　	動物実験を必要とする理由
(該当項目を)	□本研究が動物実験の不要な繰り返しにならないように検討した。
□PubMed　　　□医学中央雑誌　　　□その他(　　)	　	
		□1．動物実験以外の実験系および実験動物以外の生物種への代替を検討したが、代替法がない。		
		□2．苦痛度のより低い実験法への代替等が可能か検討したが、代替手段の感度・精度が不十分だった。		
		□3．その他(　)		
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太枠の中を記載。※欄は記載しないこと。　　	
　	想定される苦痛のカテゴリー
(該当項目を)	□A．生きた動物を用いない実験	　	
		□B．脊椎動物を用い、動物に対してほとんどあるいはまったく不快感を与えないと思われる実験		
		□C．脊椎動物を用い、動物に対して軽度のストレスまたは痛み(短時間持続するもの)を伴うと思われる実験		
		□D．脊椎動物を用い、回避できない重度のストレスまたは痛み(長時間持続するもの)を伴うと思われる実験		
		□E．無麻酔下の脊椎動物に、耐えうる限界に近いまたはそれ以上の痛みを与えると思われる実験		
　	
　	動物の苦痛軽減、排除の方法
(該当項目を全て)	□1．短時間の保定・拘束および注射など、軽微な苦痛の範囲であり、特に処置を講ずる必要はない。	　	
		□2．科学上の目的を損なわない苦痛軽減方法は存在せず、処置できない。		
		□3．麻酔薬・鎮痛薬等を使用する。(　)内に具体的薬剤名及び投与量・投与経路を記入のこと
(　　　　)		
		□4．動物が耐えがたい痛みを伴う場合、適切な時期に安楽死措置をとるなどの人道的エンドポイントを考慮する。		
		□5．その他　(具体的に記入：　　　　)		
　	
　	安楽死の方法
(該当項目を)	□1．麻酔薬等の使用　　　(　)内に具体的薬剤名及び投与量・投与経路を記入のこと
(　　　　)	　	
		□2．炭酸ガス		
		□3．中枢破壊(具体的に記入：　　)		
		□4．安楽死させない。(その理由を記入：　　)		
　	
　	動物死体の処理
方法(該当項目を)	□1．外部業者に委託	　	
		□2．その他(具体的に記入：　　)		
　	
　	その他	特記事項、麻薬研究者名など、必要・参考事項を記載すること。
変更申請の場合は、変更の概要(変更理由及び変更概要)を記載すること。	　	
	・麻薬取扱者：研究者氏名・使用者氏名　　有効期限：　　研究者届出自治体：　　免許証番号：
・関係論文
・特記事項
・変更の概要		
　	
　	※委員会記入欄	審査終了：　　　　　　年　　　月　　　日

修正意見等
　審査結果　□本実験計画は、香川大学における動物実験規則等に適合する。
　　　　　　　　条件等　□組換えDNA実験安全委員会の承認後、実験を開始すること。
　　　　　　　　　　　　□適切な術後管理をしてください。
　　　　　　　　　　　　□(　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　□本実験計画は、香川大学における動物実験規則等に適合しない。	　	
　	
　	※学長承認欄	承認：　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　本実験を承認します。
　　　　　　　　　　　承認番号：第　　　　　　　　　　　　　　号
香川大学長　　　　　	　	
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