別紙様式5(第14条関係)
飼育施設・実験室廃止届
　香川大学長　殿
部局名　　　　　　　　　　　　
部局長氏名　　　　　　　　　　　　
　香川大学動物実験規則第14条の規定に基づき、下記のとおり届出いたします。
申請年月日　　　　　年　　月　　日　　　　　※受付年月日　　　　　年　　月　　日
記
1　廃止する飼育施設又は実験室	飼育施設名又は実験室名	設置承認番号	
	　	　	
2　廃止年月日	　　　　年　　月　　日	
3　廃止後の利用予定	　	
4　残存した飼養保管動物の措置
(飼育施設の場合のみ記載)	残存飼養保管動物の有無
　□　無
　□　有　　有の場合の措置(　　　　　　　　　　　)	
5　特記事項	　	
6　委員会記入欄	　	
7　学長記入欄	　	
※欄は記入しないこと。