別紙様式1
短期貸付金申請書
令和　　年　　月　　日
香川大学長　殿
　下記のとおり短期貸付金を借用したいので申請します。
学部(研究科)	　	学科(専攻)	　	学籍番号	　	
学年	　	申請者氏名	印　　　　	
生年月日	　　昭和・平成　　年　　月　　日(満　　　才)	
入学年月	平成・令和　　年　　月　　日	卒業(修了)予定年月	平成・令和　　年　　月　　日	
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
※	法定代理人	氏名	印　　	生年月日	昭和・平成　　年　　月　　日	
		住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
振込口座	 1　授業料引落口座　2　指定口座　　　(どちらか一方の番号を○で囲み、下欄に記入)	
銀行名等	　	支店名	　	
預金区分	1　普通預金　2　当座預金	口座番号	　	
口座名義人	　	フリガナ	　	
短期貸付金を申請する事由	
　	
　	
　	
　	
貸付希望金額	円　	返済予定日	
		令和　　年　　月　　日(　)	
授業料免除状況(○で囲む)	奨学金の受給状況(○で囲む)	
無　・　有　	前期：全額・半額・一部
後期：全額・半額・一部	　無・有(奨学金等名称：　　　　　　　　　　)	
　学生生活担当(指導)教員の所見	
　	
氏名　　　　　　　　　　印　　　	
※未成年者にあっては、法定代理人欄に親権者又は後見人を記載すること。