別紙様式第５

奨学金貸与に関する届出書

　　年　　月　　日
　香川大学医学部附属病院長　殿

　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　香川大学医学部附属病院における看護学科学生に貸与する奨学金に関する規程第14条
により、下記のとおり届け出ます。

記

　１　奨学生                              
　　　　奨学生番号　　　　－　　　　　　号   
　　　　　　　　　　　　　　　　　　   
                                          
　２　届出の事由                          

　　　　　□ 退 学   □ 除　籍　 □ 転　学　 □ 転学部　 □ 休　学　 □ 復 学
　　　　　□ 停　学      □ 卒　業
□ 免許の取得（□ 看護師免許）
□ 奨学生の氏名の変更　　　　　□ 奨学生の住所の変更
□ 連帯保証人の氏名の変更　　　□ 連帯保証人の住所の変更
□ 連帯保証人の変更
□ 奨学生の死亡
□ 心身の故障のため修学を継続する見込みがなくなったと認められるとき
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

          ※届出の事由の事実が確認できる書類を添付すること。
                                                          
　　　届出事由が不採用の場合（いずれかに○印をつけること）
　一括返還		
　分割返還（月額50,000円）