別紙様式第４

返還猶予申請書

　　年　　月　　日
　香川大学医学部附属病院長　殿

　奨学生
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　奨学生番号　　　　　－　　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　私は、香川大学医学部附属病院における看護学科学生に貸与する奨学金に関する規程第12条第２項の規定により、奨学金の返還の猶予を受けたいので、下記のとおり申請しま
す。

記

　１　奨学金貸与期間　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日     
                                                                             
　２　返還猶予希望期間　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日     
                                                                             
  ３　返還猶予の理由                                                         

　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　
　　　 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　 　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　 　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

     ※　添付書類
　　　　　 返還猶予の理由の事実が確認（証明）できる書類