別紙様式第３

返還免除申請書

　　年　　月　　日
　香川大学医学部附属病院長　殿

　奨学生
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　奨学生番号　　　　　　－　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　私は、香川大学医学部附属病院における看護学科学生に貸与する奨学金に関する規程第10条第4項の規定により、奨学金の返還の免除を受けたいので、下記のとおり申請しま
す。

記

　１　奨学金貸与期間　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日    

　２　業務従事期間　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日     
　                                                                        
                                                                          
  ３  返還免除の理由