別紙様式第２
誓　　　約　　　書
　　　　年　　月　　日
                                                 　
　香川大学医学部附属病院長　殿

　私は、香川大学医学部附属病院における看護学科学生に貸与する奨学金に関する規程を
遵守することを誓います。
奨学生
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　奨学生番号　　　　　　　－　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　年　　　月　　　日生
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　－　　　　　－　　　　　

　私は、奨学金の返還が生じたときの債務を、本人と連帯してその責任を負います。

　　　　　　　　　　　　　　　　連帯保証人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　年　　　月　　　日生
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職業（勤務先）　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人との続柄　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　－　　　　　－　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　連帯保証人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　年　　　月　　　日生
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職業（勤務先）　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人との続柄　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　－　　　　　－