別紙様式第１　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　奨学金貸与申請書

　　年　　月　　日

　香川大学医学部附属病院長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
                                      学籍番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　年　　　月　　　日生
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　－　　　　　－　　　　　

　私は、香川大学医学部附属病院における看護学科学生に貸与する奨学金に関する規程により、奨学金の貸与を受けたいので、同規程の内容に同意の上、下記のとおり申請します。

記

１　貸与申請期間　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日　

２　類似の奨学金の受給（予定）の有無
　　□　有（その名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　・　□　無　

３　添付書類
□　前学年までの学業成績証明書