別紙様式4
返済猶予申請書

令和　　年　　月　　日
香川大学長　殿

借用者　　　　　　　　　　　　　　　
学籍番号　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　私は、香川大学学生短期貸付金細則第10条の規定により、借用金の返済の猶予を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

　1　借用期間　　令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日

　2　返済猶予希望期間　令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日

　3　返済猶予の希望理由

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　※　添付書類
　　　　　返済猶予の希望理由の事実が確認(証明)できる書類