別紙様式(第12条第4項関係)

令和　　年　　月　　日

(配分機関名の長)　殿

　	香川大学学長	印　　　　	

(不正等の内容)について(報告)

　令和　　年度(公的研究費等の名称)において、(不正等の内容)が行われたことが判明しましたので、下記のとおり報告します。

記

1　経緯・概要
　　※　発覚の時期及び契機(※「申立(通報)」の場合はその内容・時期等)
　　※　調査に至った経緯等

2　調査
　(1)　調査体制
　　　※　調査委員会の構成(第三者〔当該機関に属さない弁護士、公認会計士等〕を含む調査委員会の設置)

　(2)　調査内容
　　　※　調査期間
　　　※　調査対象(対象者(研究者・業者等)、対象経費〔物品費、旅費、謝金等、その他〕)
　　　※　当該研究者が関わる他の公的研究費等も含む。
　　　※　調査方法(例：書面調査〔業者の売り上げ元帳との突合等〕、ヒアリング
　　　　　　　　　〔研究者、事務職、取引業者等からの聴き取り〕等)
　　　※　調査委員会の開催日時・内容等

3　調査結果(不正等の内容)
　(1)　不正等の種別
　　　※　例：架空請求〔預け金、カラ出張、カラ謝金〕、代替請求等

　(2)　不正等に関与した研究者(※共謀者を含む。)
氏名(所属・職(※現職))	研究者番号	
　	　	
　	　	

　(3)　不正等が行われた研究課題(該当する研究課題分作成)
研究種目名	研究期間	
　	　	
研究課題名	
研究代表者氏名(所属・職(※現職))	
研究者番号	
　　　　　　　　　　　　交付決定額又は委託契約額　　　　　　　　　(単位：円)	
令和　年度	令和　年度	令和　年度	令和　年度	令和　年度	令和　年度	
　	　	　	　	　	　	
研究組織(研究分担者氏名(所属・職(※現職)・研究者番号))	

　(4)　不正等の具体的な内容(※可能な限り詳細に記載すること。)
　　　　　・　動機・背景
　　　　　・　手法
　　　　　・　不正等に支出された公的研究費等の額及びその使途
　　　　　・　私的流用の有無

　(5)　調査を踏まえた機関としての結論と判断理由

　(6)　不正等に支出された公的研究費等の額(該当する研究課題ごとに該当する年度分作成)
　　令和　年度(内訳)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
費目	　交付決定額又は
委託契約額	実績報告額	適正使用額	不正使用・不適切使用額	
物品費	―	　	　	　	
旅費	―	　	　	　	
謝金等	―	　	　	　	
その他	―	　	　	　	
直接経費計	　	　	　	　	
間接経費	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	

4　不正等の発生要因と再発防止策(※当該研究者が関わる他の公的研究費等も含む。)
　(1)　不正等が行われた当時の公的研究費等の管理・監査体制
　(2)　発生要因(※可能な限り詳細に記載すること。)
　(3)　再発防止策

5　添付書類一覧
　　　(例：交付申請書、交付決定通知書又は委託契約書、収支決算報告書、決定通知書、公的研究費等の受取口座の写し、その他参考資料(証憑類等)等)