様式第4(第8条関係)
(印影)	
部局等の名称	　	
印影の名称	　	
印材	　	
寸法	　	
公印管理者	　	
公印管守者	　	
作成・改刻年月日	　	
使用開始年月日	　	
廃止年月日	　	
備考