○香川大学医学部附属病院諸料金規程

平成16年4月1日

(目的)

第1条 この規程は、香川大学医学部附属病院(以下「本院」という。)において徴収する診療等に関する料金の額(以下「診療等の料金」という。)及び徴収方法について定めることを目的とする。

(診療等の料金)

第2条 本院において徴収する診療等の料金は、次の各号に掲げるもののほか、診療報酬の算定方法(平成20年厚生労働省告示第59号)の別表第1医科診療報酬点数表及び別表第2歯科診療報酬点数表並びに厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法(平成20年厚生労働省告示第93号)の別表に定める点数に10円(社会保険によらないで交通事故に係る療養の給付を行ったときは15円とし、日本国内で有効な公的医療保険に加入していない外国に生活の拠点を有する者に診療を行ったときは30円)を乗じて得た額(ただし、消費税法(昭和63年法律第108号)の規定により消費税が課される診療等の料金については、その額に100分の110を乗じて得た額)とする。なお、入院時食事療養費に係る食事療養及び入院時生活療養費に係る生活療養の費用の額の算定に関する基準(平成18年厚生労働省告示第99号)により算定した額について、社会保険によらないで交通事故に係る療養の給付を行ったときは当該算定した額に10分の15を乗じて得た額とし、日本国内で有効な公的医療保険に加入していない外国に生活の拠点を有する者に診療を行ったときは10分の30を乗じて得た額とする。

(1) 特別室使用料

個室SA 普通室の料金に1日につき 16,500円(15,000円)を加算した額

個室SB 普通室の料金に1日につき 11,000円(10,000円)を加算した額

個室A 普通室の料金に1日につき 9,900円(9,000円)を加算した額

個室B 普通室の料金に1日につき 7,700円(7,000円)を加算した額

個室C 普通室の料金に1日につき 6,600円(6,000円)を加算した額

個室D 普通室の料金に1日につき 5,500円(5,000円)を加算した額

2床室A 普通室の料金に1日につき 3,300円(3,000円)を加算した額

消費税法で非課税とされる医師、助産師その他医療に関する施設の開設者による助産に係る資産の譲渡等(以下「助産に係る資産の譲渡等」という。)に該当する場合については、括弧内の料金とする。

(2) 分娩介助料 1回につき 270,000円

多児の場合の加算額 1児につき 170,000円

分娩終了時刻が診療時間(平日の8時30分から17時15分まで)外の場合又は休日の場合

分娩介助料 1回につき 320,000円

多児の場合の加算額 1児につき 210,000円

帝王切開時の場合 1件につき 270,000円

(3) 避妊リング挿入料(FD―1) 1回につき 33,000円

〃 (ミレーナ) 1回につき 48,800円

(4) 避妊リング抜去料 1回につき 9,900円

(5) 新生児管理哺育料 1日につき 7,000円

(6) 新生児介助料 4,400円

(7) 体外受精料

卵採取料 1回につき 62,100円

卵培養料 1回につき 36,700円

胚移植料 1回につき 31,600円

(8) 先天性代謝異常検査のための採血料 1回につき 3,850円(3,500円)

消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については、括弧内の料金とする。

(9) 文書料(法令に基づき無料で交付するものを除く。)

診断書料 1通につき 2,200円

死亡診断書(死体検案書を含む。)料 1通につき 3,300円

精神通院医療公費申請用診断書料 1通につき 5,500円

臨床調査個人票(特定疾患治療研究事業) 1通につき 5,500円

小児慢性特定疾患医療意見書 1通につき 5,500円

診断書(肝炎治療特別促進事業) 1通につき 5,500円

産科医療補償制度による補償申請用診断書料 1通につき 11,000円

特殊診断書料 1通につき 5,500円

証明書料 1通につき 2,200円

出生証明書料(戸籍法による出生届に添付のもの) 1通につき 2,200円

死産証明書(死胎検案書)(市町村に提出する死産届に添付のもの) 1通につき 2,200円

出産費用請求用証明書料 1通につき 2,200円

領収証明書料 1通につき 2,200円

特殊証明書料 1通につき 5,500円

自治体提出用一部負担額証明書 1通につき 110円

診断書等料(日常生活用具給付等事業) 1通につき 2,200円

意見書料(長期療養者就職支援事業) 1通につき 2,200円

意見書料(さぬき市介護予防教室事業) 1通につき 3,000円

(10) 死後の処置料(病理解剖の場合を除く。) 5,500円

(11) セカンドオピニオン外来 1回(60分を限度) 16,500円

(12) 女性外来診療料 1回(30分)につき 5,500円

(13) 女性外来領域の諸料金 別表第8のとおり

(14) 遺伝子相談の外来の諸料金

初回 1時間まで 5,500円

延長30分まで、又はその端数を増すごとに2,200円

2回目以降 1時間まで 3,300円

延長30分まで、又はその端数を増すごとに1,650円

(15) 薬剤容器料 1個につき 特大275円(250円)大110円(100円)小55円(50円)

消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については、括弧内の料金とする。

(16) 形成外科領域の諸料金 別表第1のとおり

(17) 歯科領域の諸料金 別表第2から別表第5までのとおり

(18) 先進医療料 別表第6のとおり

(19) 紹介状なしの大病院受診時の定額負担

初診(医科) 7,700円(7,000円)

〃 (歯科) 7,700円(7,000円)

再診(医科) 3,300円(3,000円)

〃 (歯科) 3,300円(3,000円)

消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については、括弧内の料金とする。

(20) 治験に係る診療で特定医療費支給対象外となる料金については、第1項の本文に規定する料金の額を準用する。

(21) 診療情報の提供に係る料金 別表第7のとおり

(22) 長期入院のために選定療養の対象となった患者の負担額

所定点数に10円を乗じた額から特定療養を控除し、その額に消費税相当額を加算した額

(23) がん遺伝子パネル検査の諸料金 別表第9のとおり

(24) 家族性腫瘍遺伝相談の外来の諸料金

初回 1時間まで 5,500円

延長30分まで、又はその端数を増すごとに2,200円

2回目以降 1時間まで 3,300円

延長30分まで、又はその端数を増すごとに1,650円

(25) 遺伝性(家族性)腫瘍遺伝学的検査料

HBOCスクリーニング 184,600円

クイックHBOC 269,300円

MMRスクリーニング 136,200円

APCスクリーニング 99,900円

MEN1スクリーニング 57,500円

MEN2スクリーニング 51,500円

TP53スクリーニング 99,900円

PTENスクリーニング 99,900円

シングルサイト1サイト 39,400円

シングルサイト2サイト 57,500円

シングルサイト3サイト 75,700円

(26) 人工妊娠中絶料

11週まで 88,000円

12週以降 376,900円

なお、人工妊娠中絶料以外の入院診療の料金については、1日当たり51,000円とする。

(27) 水晶体再建術(多焦点眼内レンズを用いたもの)

・2焦点眼内レンズ

テクニス 108,400円

テクニスシンフォニー(乱視なし) 108,400円

テクニスシンフォニー(乱視あり) 132,600円

テクニスシナジー(乱視なし) 217,300円

テクニスシナジー(乱視あり) 241,500円

・3焦点眼内レンズ

アルコン(乱視なし) 229,400円

アルコン(乱視あり) 247,500円

(28) 難治性良性消化管狭窄に対するクリップ補助下内視鏡的線状切開術

基本料 104,600円

なお、基本料以外の診療等の料金については、第1項の本文に規定する料金の額を準用する。

(29) 局所免疫療法(SADBEあるいはDPCP) 1回につき 2,500円

(30) PCR検査(SARS-Cov-2核酸検出(ただし、患児の付添者に限る)) 1回につき 2,200円

(31) 硬化療法 1回につき 11,700円

(32) 巻き爪矯正

ワイヤー法 1趾(ワイヤー購入) 1回につき 7,400円

〃 〃 (ワイヤーなし) 1回につき 4,000円

〃 2趾(ワイヤー購入) 1回につき 8,100円

〃 〃 (ワイヤーなし) 1回につき 4,600円

VHO法 1趾(ワイヤー購入) 1回につき 7,400円

〃 2趾(ワイヤー購入) 1回につき 11,500円

(33) 分娩に関する薬剤(プロウペス膣用剤10mg) 30,000円

(34) 無侵襲的出生前遺伝学的検査(NIPT)

検査前カウンセリング 7,700円

検査と検査後カウンセリング 142,400円

(35) アレルゲン特異的リンパ球刺激試験ALSTkカゼイン 4,900円

(36) アレルゲン特異的リンパ球刺激試験ALSTラクトフェリン 4,900円

(37) アレルゲン特異的リンパ球刺激試験ALSTαラクトアルブミン 4,900円

(38) エバシェルド投与の手技料等(薬剤費を除く) 3,100円(上限)

(39) 抗NMDA受容体抗体(定量) 33,500円

(40) 拡大新生児スクリーニング検査 10,000円

(41) 血中ステロイドプロフィル 別表第10のとおり

(42) 希少疾患・難病遺伝学的検査の諸料金 別表第11のとおり

(43) 移植における臓器・骨髄液・さい帯血等の移送費

契約業者による移送費 実費相当額

病院職員による移送費 実費相当額

(44) 在宅診療にかかる交通費 実費

(45) Guardant shield 239,000円

2 社会保険、社会福祉等関係法令に基づく患者又は費用負担等について特段の協定等を行つている患者に係る診療等に関する料金の額及びその徴収方法は、前項に定めるところによるほか、当該法令又は協定等の定めるところによる。

3 前2項の規定にかかわらず、同項の規定により難いものについては、個々の診療等の料金徴収の都度学長が定める。

(特別室使用料の取扱い)

第3条 入院又は退院当日の特別室使用料は、入院又は退院時の時間にかかわらず、1日分の料金とする。

2 転室した日の特別室使用料は、転入した室の料金とする。

3 患者の希望により病室の患者収容定員を減じて入室させた場合の特別室使用料は、当該病室の等級を相当級に繰り上げた額を基準として、その都度学長が定める。

(診療等の料金の徴収時期)

第4条 外来患者に係る診療等の料金は原則として当日に前納し、入院患者に係る診療等の料金は、毎月1日から末日までの分を翌月に徴収する。ただし、退院(転科を含む。)の場合にあっては、退院までの分を退院時に徴収する。

(雑則)

第5条 この規程の施行に必要な事項は、別に定める細則による。

この規程は、平成16年4月1日から施行する。

(平成16年7月1日)

この規程は、平成16年7月1日から施行する。

(平成16年8月1日)

この規程は、平成16年8月1日から施行する。

(平成16年11月10日)

この規程は、平成16年11月10日から施行し、平成16年11月1日から適用する。

(平成16年12月1日)

この規程は、平成16年12月1日から施行する。

(平成17年1月12日)

この規程は、平成17年1月12日から施行する。

(平成17年11月1日)

この規程は、平成17年11月1日から施行する。

(平成18年2月9日)

この規程は、平成18年2月9日から施行する。

(平成18年5月1日)

この規程は、平成18年5月1日から施行する。

(平成18年6月14日)

この規程は、平成18年6月14日から施行し、平成18年6月1日から適用する。

(平成19年2月1日)

この規程は、平成19年2月1日から施行する。

(平成19年4月1日)

この規程は、平成19年4月1日から施行する。

(平成19年5月9日)

この規程は、平成19年5月9日から施行し、平成19年5月1日から適用する。

(平成20年4月1日)

この規程は、平成20年4月1日から施行する。

(平成20年5月14日)

この規程は、平成20年5月14日から施行し、平成20年4月1日から適用する。

(平成20年7月9日)

この規程は、平成20年7月9日から施行し、平成20年7月1日から適用する。

(平成21年1月1日)

この規程は、平成21年1月1日から施行する。

(平成21年4月1日)

この規程は、平成21年4月1日から施行する。

(平成21年4月8日)

この規程は、平成21年4月8日から施行し、平成21年4月1日から適用する。

(平成21年5月1日)

この規程は、平成21年5月1日から施行する。

(平成21年10月1日)

この規程は、平成21年10月1日から施行する。

(平成22年5月12日)

この規程は、平成22年5月12日から施行し、平成22年4月1日から適用する。

(平成23年2月1日)

この規程は、平成23年2月1日から施行する。

(平成23年4月13日)

この規程は、平成23年4月13日から施行し、平成23年4月1日から適用する。

(平成23年9月14日)

この規程は、平成23年9月14日から施行し、平成23年8月1日から適用する。

(平成23年12月1日)

この規程は、平成23年12月1日から施行する。

(平成24年10月10日)

この規程は、平成24年10月10日から施行し、平成24年4月1日から適用する。

(平成25年1月9日)

この規程は、平成25年1月9日から施行し、平成25年1月1日から適用する。

(平成25年5月1日)

この規程は、平成25年5月1日から施行する。

(平成25年12月11日)

この規程は、平成25年12月11日から施行する。

(平成26年4月1日)

この規程は、平成26年4月1日から施行する。

(平成26年5月14日)

この規程は、平成26年5月14日から施行し、平成26年4月1日から適用する。

(平成26年7月1日)

この規程は、平成26年7月1日から施行する。

(平成26年9月10日)

この規程は、平成26年9月10日から施行し、平成26年9月1日から適用する。

(平成27年6月10日)

この規程は、平成27年6月10日から施行し、平成27年6月1日から適用する。

(平成27年10月14日)

この規程は、平成27年10月14日から施行し、平成27年9月1日から適用する。

(平成28年1月13日)

この規程は、平成28年1月13日から施行する。

(平成28年3月9日)

この規程は、平成28年3月9日から施行し、平成28年3月1日から適用する。

(平成28年4月1日)

この規程は、平成28年4月1日から施行する。

(平成28年7月13日)

この規程は、平成28年7月13日から施行する。

(平成29年1月11日)

この規程は、平成29年1月11日から施行する。

(平成29年4月1日)

この規程は、平成29年4月1日から施行する。

(平成29年4月12日)

この規程は、平成29年4月12日から施行し、平成29年4月1日から適用する。

(平成29年5月10日)

この規程は、平成29年5月10日から施行する。

(平成29年6月14日)

この規程は、平成29年6月14日から施行する。

(平成29年7月12日)

この規程は、平成29年7月12日から施行する。

(平成29年9月13日)

この規程は、平成29年9月13日から施行する。

(平成29年10月11日)

この規程は、平成29年10月11日から施行し、平成29年10月1日から適用する。

(平成29年12月13日)

この規程は、平成29年12月13日から施行する。

(平成30年4月1日)

この規程は、平成30年4月1日から施行する。

(平成30年4月11日)

この規程は、平成30年4月11日から施行する。

(平成30年6月13日)

この規程は、平成30年6月13日から施行する。

(平成30年11月14日)

この規程は、平成30年11月14日から施行し、平成30年11月1日から適用する。

(平成31年2月13日)

この規程は、平成31年2月13日から施行する。

(令和元年6月12日)

この規程は、令和元年6月12日から施行する。

(令和元年7月10日)

この規程は、令和元年7月10日から施行する。

(令和元年10月1日)

1 この規程は、令和元年10月1日から施行する。

2 この規程の施行日から令和元年12月31日までの間においては、第2条第1項第2号中「分娩介助料 1回につき 210,000円 多児の場合の加算額 1児につき 150,000円」とあるのは「分娩介助料 1回につき 180,000円 多児の場合の加算額 1児につき 120,000円」と、同項第5号中「新生児管理哺育料 1日につき 7,000円」とあるのは「新生児管理哺育料 1日につき 6,000円」と、同項第6号中「新生児介助料 4,400円」とあるのは「新生児介助料 3,240円」と読み替えて適用する。

(令和元年10月9日)

この規程は、令和元年10月9日から施行する。

(令和2年1月8日)

この規程は、令和2年1月8日から施行し、令和元年12月1日から適用する。

(令和2年3月11日)

この規程は、令和2年3月11日から施行する。

(令和2年5月13日)

この規程は、令和2年5月13日から施行する。

(令和2年6月10日)

この規程は、令和2年6月10日から施行し、令和2年6月1日から適用する。

(令和2年7月8日)

この規程は、令和2年7月8日から施行し、令和2年7月1日から適用する。

(令和2年8月1日)

この規程は、令和2年8月1日から施行する。

(令和2年10月14日)

この規程は、令和2年10月14日から施行し、令和2年10月1日から適用する。

(令和3年1月13日)

この規程は、令和3年1月13日から施行し、令和3年1月1日から適用する。

(令和3年3月10日)

この規程は、令和3年3月10日から施行し、令和3年3月1日から適用する。

(令和3年4月14日)

この規程は、令和3年4月14日から施行する。

(令和3年7月14日)

この規程は、令和3年7月14日から施行する。

(令和3年9月8日)

この規程は、令和3年9月8日から施行し、令和3年8月1日から適用する。

(令和3年12月8日)

この規程は、令和3年12月8日から施行し、令和3年12月1日から適用する。

(令和4年2月9日)

この規程は、令和4年2月9日から施行し、令和4年2月1日から適用する。

(令和4年4月13日)

この規程は、令和4年4月13日から施行し、令和4年4月1日から適用する。

(令和4年7月13日)

この規程は、令和4年7月13日から施行する。

(令和4年9月14日)

この規程は、令和4年9月14日から施行する。

(令和4年10月1日)

この規程は、令和4年10月1日から施行する。

(令和4年10月12日)

この規程は、令和4年10月12日から施行する。

(令和4年11月9日)

この規程は、令和4年11月9日から施行する。

(令和4年12月14日)

この規程は、令和4年12月14日から施行する。

(令和5年2月8日)

この規程は、令和5年2月8日から施行する。

(令和5年3月8日)

この規程は、令和5年3月8日から施行する。

(令和5年4月12日)

この規程は、令和5年4月12日から施行する。

(令和5年5月10日)

この規程は、令和5年5月10日から施行し、令和5年5月1日から適用する。

(令和5年6月14日)

この規程は、令和5年6月14日から施行し、令和5年6月1日から適用する。

(令和5年9月13日)

この規程は、令和5年9月13日から施行し、令和5年9月1日から適用する。

(令和5年11月8日)

この規程は、令和5年11月8日から施行し、令和5年11月1日から適用する。

(令和5年12月13日)

1 この規程は、令和5年12月13日から施行し、令和5年12月1日から適用する。

(令和6年3月31日までの間の分娩介助料)

2 この規程の適用の日から令和6年3月31日までの間においては、第2条第1項第2号に掲げる分娩介助料を以下のとおり読み替えて適用する。

分娩介助料 1回につき 210,000円

多児の場合の加算額 1児につき 150,000円

ただし、分娩終了時刻が診療時間(平日の8時30分から17時30分まで)外の場合又は休日の場合は、前記の額にそれぞれ100分の20相当額を加算する。

帝王切開時の場合 1件につき 180,000円

(令和6年1月10日)

1 この規程は、令和6年1月10日から施行する。

(令和6年5月31日までの間の分娩介助料)

2 この規程の施行の日から令和6年5月31日までの間においては、第2条第1項第2号に掲げる分娩介助料を以下のとおり読み替えて適用する。

分娩介助料 1回につき 210,000円

多児の場合の加算額 1児につき 150,000円

ただし、分娩終了時刻が診療時間(平日の8時30分から17時30分まで)外の場合又は休日の場合は、前記の額にそれぞれ100分の20相当額を加算する。

帝王切開時の場合 1件につき 180,000円

(令和6年3月31日までの間の文書料(法令に基づき無料で交付するものを除く。))

3 この規程の施行の日から令和6年3月31日までの間においては、第2条第1項第9号に掲げる文書料(法令に基づき無料で交付するものを除く。)を以下のとおり読み替えて適用する。

文書料(法令に基づき無料で交付するものを除く。)

診断書料 1通につき 2,200円

死亡診断書(死体検案書を含む。)料 1通につき 3,300円

精神通院医療公費申請用診断書料 新規 1通につき 5,500円

〃 更新 1通につき 2,750円

臨床調査個人票(特定疾患治療研究事業) 新規 1通につき 5,500円

〃 更新 1通につき 2,750円

小児慢性特定疾患医療意見書 新規 1通につき 5,500円

〃 更新 1通につき 2,750円

診断書(肝炎治療特別促進事業) 新規 1通につき 5,500円

〃 更新 1通につき 2,750円

産科医療補償制度による補償申請用診断書料 1通につき 11,000円

特殊診断書料 1通につき 5,500円

証明書料 1通につき 2,200円

出生証明書料(戸籍法による出生届に添付のもの) 1通につき 2,200円

死産証明書(死胎検案書)(市町村に提出する死産届に添付のもの)

1通につき 2,200円

出産費用請求用証明書料 1通につき 2,200円

領収証明書料 1通につき 2,200円

特殊証明書料 1通につき 5,500円

自治体提出用一部負担額証明書 1通につき 110円

診断書等料(日常生活用具給付等事業) 1通につき 2,200円

意見書料(長期療養者就職支援事業) 1通につき 2,200円

意見書料(さぬき市介護予防教室事業) 1通につき 3,000円

別表第1 形成外科領域の諸料金

区分

金額

 

(美容外科料金)

 

初診料

3,040

再診料

1,470

CO2レーザー

 

ほくろ、母斑 1箇所につき

11,000

脂漏性角化症 1箇所につき

11,000

レーザー脱毛

 

両脇 3回目まで 1回につき

8,800

4回目以降 1回につき

7,020

下腿 3回目まで 1回につき

44,000

4回目以降 1回につき

35,200

ヒゲ 3回目まで 1回につき

7,750

4回目以降 1回につき

6,180

その他 1照射につき

110

顔レーザーピーリング 1回につき

11,000

シミ取りレーザー 1箇所につき

11,000

上眼瞼しわとり 1件につき

220,000

下眼瞼しわとり 1件につき

220,000

顔ミニフェイスリフト 1件につき

770,000

二重瞼(ふたえまぶた)切開法 1件につき

330,000

ヒアルロン酸注入 1件につき

93,550

脂肪注入

 

小範囲1部位 1箇所につき

330,000

追加部位1部位 1箇所につき

165,000

乳がん術後変形に対する脂肪注入


初回

165,000

2回目以降

82,500

耳垂ピアス 1回につき

11,000

しみクリーム

 

レチノイン(0.1% 5g)

2,720

レチノイン(0.2% 5g)

3,060

ハイドロキノン(5% 5g)

2,200

しみ内服薬

 

セットA(シナール、ユベラ、トランサミン 7日分)

1,780

セットB(シナール、トランサミン 7日分)

1,470

腋臭症手術

319,000

別表第2 歯科領域の保険適用外の諸料金

区分

金額

予防歯科

口腔衛生指導料

4,155

刷掃指導料

3,845

歯面塗布料

2,710

〃 (家庭管理)

4,245

検査料

 

口臭検査料(ガスセンサー、官能検査)

845

口臭ガスクロマト検査料

5,165

う蝕のリスク診断Ⅰ

4,290

う蝕のリスク診断Ⅱ

9,240

機械的歯面清掃

2,755

保存科

 

鋳造歯冠修復料(インレー、アンレー)

 

白金加金

 

大臼歯

35,080

前歯・小臼歯

33,910

金合金

 

大臼歯

34,435

前歯・小臼歯

33,480

チタン(前歯・小臼歯.大臼歯)

32,260

ハイブリッドセラミックレジンインレー

30,970

ポーセレンインレー

32,235

隣接面加算料(1面)

10,785

咬頭被覆料

12,600

診断料

 

歯周疾患診断料

10,235

写真診断料

5,735

歯肉テスト料

 

(ポケット浸出液定量)

11,030

歯槽骨テスト料

 

(形態分岐部)

9,340

習癖テスト料

 

(口呼吸、舌習癖)

4,830

う蝕の電気診断料

3,770

処置料

 

習慣矯正指導料

5,040

オーラルスクリーン料(装着料含む)

29,570

〃 監視料

4,510

ファルカプラスティー

6,195

トンネリング

10,295

歯根分割

11,195

漂白処置料

6,680

歯槽骨欠損修復料(燐酸カルシウム系)

18,240

口腔衛生相談指導料(歯周疾患)

10,235

病的移動歯の復位処置

 

床装置によるもの

34,415

アップライトを主にしたもの

45,550

歯の挺出

 

磁性アタッチメント応用法

29,340

ノンフィラー型接着性レジン応用法

7,600

歯根分割後の分離処置

45,550

細菌検査

 

ペリオチェック

9,240

GTR法(選択加算)

 

(吸収性膜を含む)

29,975

歯周組織誘導剤

35,465

自己血由来成分CGFを利用した口腔内の骨及び軟組織の再生医療

10,000

根管内細菌嫌気培養検査

 

培養検査

2,640

+感受性試験

4,840

歯周病原性菌血清抗体価検査

4,840

歯科ドック専門外来

16,825

補綴科

 

支台築造料

 

白金加金

17,410

金合金

16,980

金パラ銀合金

15,675

チタン

15,155

全部鋳造冠料

 

白金加金

65,705

金合金

65,795

チタン

61,035

前装冠料

 

(硬質)レジン前装冠

 

白金加金

72,845

金合金

71,980

チタン

68,345

14k

61,845

金パラ

59,410

ハイブリッドセラミック冠(硬質)レジン前装冠料準用

 

陶歯前装冠

 

白金加金

79,045

金合金

78,190

陶材焼付冠

81,715

チタン

74,290

陶材焼付用チタン

74,965

歯冠継続歯料

 

レジン前装金属裏装

 

白金加金

76,320

金合金

75,460

チタン

72,110

陶歯前装金属裏装

 

白金加金

79,215

金合金

78,355

チタン

74,740

全部レジン冠

 

白金加金

76,675

金合金

75,810

チタン

72,250

全部陶歯冠

 

白金加金

78,975

金合金

78,115

チタン

74,170

全部被覆冠(オールセラミック冠を含む)

 

ジャケット冠陶材

83,660

オールハイブリットセラミック

79,310

橋体

 

前歯部

 

レジン前装金属裏装(ハイブリットセラミック前装を含む)

 

白金加金

69,350

金合金

68,495

チタン

64,735

14k

69,655

金パラ

67,220

陶歯前装金属裏装

 

白金加金

78,965

金合金

78,110

陶材焼付用合金

80,135

チタン

74,505

陶材焼付用チタン

74,645

臼歯部

 

金属

 

白金加金

64,320

金合金

63,465

チタン

59,595

陶歯・陶材

 

白金加金

79,860

金合金

77,955

陶材焼付用合金

83,580

チタン

73,985

陶材焼付用チタン

77,350

レジン前装金属裏装

 

白金加金

63,910

金合金

63,140

チタン

59,400

14k

62,700

金パラ

61,050

前歯・臼歯部

 

オールハイブリットセラミックス

69,960

仮義歯料

 

全部床

113,025

9~14歯欠損床

97,105

1~8〃

81,470

アタッチメント・テレスコープ設計料(1装置)

59,340

金属アレルギー検査料(1試料分)

3,400

ろう着料(1か所)

 

白金加金

7,965

金合金

7,875

陶材焼付用合金

9,685

アタッチメント

11,225

根面キャップ料

 

白金加金

18,810

金合金

17,950

チタン

14,870

 

白金加金

16,175

金合金

15,960

チタン

15,565

有床義歯料

 

金属床義歯(維持装置等を含む)

 

12~14歯欠損床

 

白金加金

336,970

金合金

322,400

特殊合金

209,590

チタン合金

301,125

9~11歯欠損床

 

白金加金

287,405

金合金

272,180

特殊合金

198,215

チタン合金

250,910

5~8歯欠損床

 

白金加金

239,320

金合金

224,095

特殊合金

187,100

チタン合金

216,050

1~4歯欠損床

 

白金加金

190,515

金合金

175,620

特殊合金

168,890

チタン合金

167,090

レジン床義歯(人工歯は含むが、維持装置等は含まない)

 

9~14歯欠損

178,160

1~8歯欠損

141,735

特殊義歯料(維持装置等を含む)

 

全部床

187,865

9~14歯欠損床

151,430

1~8〃

133,430

軟質裏装材によるリベース料

33,670

軟質裏装義歯(レジン床)

 

全部床

200,445

9~14歯欠損床

160,800

1~8〃

126,215

鋳造バー

 

白金加金

31,390

金合金

29,670

特殊合金

17,815

チタン合金

27,930

 

鋳造鉤

 

白金加金

25,770

金合金

25,250

特殊合金

23,030

チタン合金

26,880

屈曲鉤

 

白金加金

19,545

特殊合金

18,715

フック・スパー・スティー・レスト料

 

鋳造フック・スパー・スティー・レスト

 

白金加金

16,920

金合金

16,480

特殊合金

14,615

チタン合金

16,515

屈曲フック・スパー・スティー・レスト

 

白金加金

11,730

臼歯金属歯料

 

白金加金

20,885

金合金

20,450

金パラ銀合金

19,150

チタン

20,165

特殊合金

20,085

テレスコープクラウン

 

白金加金

95,270

金パラ銀合金

89,470

可徹式メタルオンレー

 

白金加金

102,300

金合金

88,875

金パラ

66,325

ミーリング装置(1歯分)

 

支台歯

91,655

支台歯 バー・ダミー

87,200

特殊義歯修理料

21,235

マウスガード(マウスプロテクター)

22,500

簡易型マウスガード

5,460

睡眠時無呼吸症候群治療用咬合床

52,235

ラミネートベニア

61,950

補綴前処置としての残根の挺出

26,290

唾液分泌機能検査

10,675

嚥下補助床

64,025

下顎運動機能検査

16,610

金属スプリント(接着性、可撤式を含む)

 

白金加金

243,610

チタン

222,400

その他の合金

165,765

磁性アタッチメント(根面キャップ料は別に算定)

46,850

インプラント仮封冠(1歯分)

11,245

インプラント関連補綴料

 

インプラント補綴設計料(1人工歯根につき)

87,500

人工歯、アタッチメント(アバットメントを含む)

使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額

口腔外科

 

根端充填料

2,185

便宜抜去

 

前歯

1,730

臼歯

3,005

難抜歯

5,320

埋伏歯

11,550

下顎完全埋伏智歯(骨性)

12,710

下顎水平埋伏智歯

12,710

歯の移植術(歯根完成歯)

20,745

歯の移植・再植に係る根管治療・管理及び予後判定

22,130

上顎洞底挙上術

 

上顎洞底挙上術(口腔内片側)

68,565

〃 (口腔内両側)

99,640

〃 (口腔外両側)

184,210

矯正用アンカーインプラント埋入術(A)

56,210

インプラント材使用加算

 

アンカープレート2枚目以上1枚当り

20,790

アンカースクリュウ4本目以上1本当り

4,625

矯正用アンカーインプラント埋入術(B)

38,060

発音嚥下補助装置用金属床

164,340

発音嚥下補助装置の付加料

27,175

発音嚥下補助装置調整料

3,625

小児歯科

 

保隙料

 

診断料

7,750

検査料

9,360

装置料

 

単純可撤式(片)

21,350

複雑可撤式(片)

27,330

バンド・ループ

13,620

クラウン・ループ

14,485

クラウン・ループ(鋳造)

14,485

金パラ銀合金

44,570

クラウン・ディスタル・シュー

20,450

クラウン・ディスタル・シュー(鋳造)

 

金パラ銀合金

54,760

リンガルアーチ型

20,205

調整料

 

単純

2,290

複雑

5,480

定期観察料

10,605

小児定期観察料

 

簡単な検査を含む

4,960

主に口腔内検査

2,290

歯列誘導料

 

診断料

19,370

検査料

20,410

装置料

 

単純

22,265

複雑(1)

28,945

複雑(2)

44,380

保定

18,080

異所萌出誘導処置

9,820

調整料

 

単純

2,485

複雑

7,955

経過観察料(複雑)

6,285

経過観察料(単純)

1,100

歯列誘導相談料

4,850

口腔衛生指導料

 

小児刷掃指導料

720

母子口腔保険指導料

2,425

歯科麻酔科

 

局所麻酔薬アレルギーテスト

4,760

表面電極通電療法

5,845

針治療

3,770

針通電療法

5,140

2,515

歯科放射線科

 

CT検査

17,640

多層断層撮影

7,140

顎関節撮影

 

シュラー氏法(4画像)

2,890

眼窩関節法(2画像)

1,865

MRI検査

21,380

CT画像再構築処理

13,090

診療情報の提供に係る料金

 

頭部X線規格撮影:セファログラフィ(デジタル画像)

4,725

X線画像複製料(デジタル画像)

2,200

パノラマ撮影(デジタル画像)

4,625

頭部単純撮影(デジタル画像)

4,725

矯正科

 

相談料

4,850

基本検査料

80,180

補足検査料

82,590

特殊検査料

 

形態検査

 

コンピュータ解析検査

4,910

顔貌形態予測

11,695

機能検査

 

顎運動機能検査

33,460

生体振動解析

12,770

染色体検査

24,830

分染法加算

4,625

形態異常病因検査

9,790

セットアップモデル

41,760

診断料

31,470

基本施術料

168,545

基本施術料(小数歯)

59,185

装置料

 

舌側弧線装置(片顎)

38,500

唇側弧線装置(片顎)

33,460

全帯環式矯正装置(片顎)

90,650

ダイレクトボンディング装置(片顎)

 

金属ブラケット

90,720

プラスチックブラケット

91,850

セラミックブラケット

102,970

NiTi使用加算(片顎1回限)

8,120

セクショナルアーチ(8歯以下)(片顎)

49,960

インダイレクトボンディング装置(片顎)

108,685

機能的顎矯正装置

62,425

〃 (拡大ネジ付)

71,980

床矯正装置(片顎)

40,080

拡大床矯正装置(片顎)

46,565

Wタイプ拡大装置

50,275

急速拡大装置

51,760

〃 (スケルトン型)

51,520

ヘッドギアー

38,630

チンキャップ

31,585

前方牽引装置

 

マスクタイプ

48,645

ホルンタイプ

51,070

ホールディングアーチ

33,500

リップバンパー

32,765

タングクリブ(可撤・固定)

43,465

スライディングプレート

29,730

オーラルスクリーン

22,480

ダイナミックポジショナー

65,125

ヘッドギアー付ダイナミックポジショナー

75,450

可撤式保定装置(片顎)

39,935

固定式保定装置(片顎)

30,535

FSWリテーナ

16,745

リンガルブラケット

255,090

パラタルパー

32,675

咬合力検査

11,000

調節料

6,090

観察料

3,880

転医資料料

17,945

口腔衛生指導料

5,725

装置修理料(共通)

各装置料の50%

インプラント関連


診査関連


相談料

3,850

診断用ワックスアップ1歯につき

2,200

診断用ステント作製・調整料(1歯につき:ワックスアップ含む)

6,600

手術関連


インプラント埋入手術


(1本目・2次手術含む・鎮静管理料および手術管理料(モニタリング)を含む)

198,000

(2本目以降・2次手術含む・鎮静管理料および手術管理料(モニタリング)を含む)

85,000

インプラント2次手術のみ(1本につき・治療用アバットメント含む)

33,000

インプラント仮封冠のみ作製(他院で埋入済みの場合)

33,000+パーツ代

骨移植A(1部位:ソケットリフト等)

33,000

骨移植B(1部位:顎堤増大術)(特定保険医療材料料は保険10割×1.10)

55,000

IPインプラント 1本につき

27,500

ミニインプラント 4本まで

440,000

補綴関連


インプラント上部構造(インプラント仮封冠、アバットメント等材料含む)(白金加金、金合金、チタン)1歯につき

242,000

インプラントポンティック(白金加金、金合金、チタン)1歯につき

110,000

インプラントサブストラクチャーフレーム(チタン、ジルコニア)1装置につき

440,000

審美補綴加算(プロセラ、サイドスクリューなど)1本につき

22,000

アタッチメント(磁性、ボール等)1本につき

82,500

アタッチメント(テレスコープ、バー等)(白金加金、金合金、チタン)1本につき

165,000

IPインプラント用TEK 1歯につき

11,000

インプラント補綴物修理料(メタル含む)1歯につき

60,500

インプラント補綴物修理料(メタル含まない)1歯につき

33,000

アバットメントのみ

66,000

メンテナンス関連


定期観察料1

3,300

定期観察料2(上部構造を撤去した場合、他院での処置後の場合)

5,500

【加算項目】

 

(診療行為の都度徴収)

 

デンタル撮影加算(1枚当たり)

705

パノラマ撮影加算(1枚当たり)

5,510

スタディーモデル(複雑)採得加算

580

アタッチメント(アバットメントを含む)

使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額

別表第3 歯科領域の差額徴収の対象となる諸料金

区分

差額徴収額

(保存科、補綴科、小児歯科領域)

鋳造歯冠修復料

白金加金又は金合金

前歯

歯冠継続歯科

白金加金又は金合金

前歯

使用材料の購入価格から健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法別表第2歯科診療報酬点数表の第2章第12部第2節に定める使用材料料の点数に10円を乗じて得た額を控除した額に100分の110を乗じて得た額

別表第4 歯科領域の保険外併用療養費に係る金属床総義歯の料金

1床当たりの価格

徴収額

白金加金(上顎・下顎) 410,900円

金合金(上顎・下顎) 386,900円

特殊合金(上顎・下顎) 188,600円

チタン合金(上顎・下顎) 287,800円

左記に定める1床当たりの価格から保険外併用療養費を控除した金額に100分の110を乗じて得た額

別表第5 歯科領域の保険外併用療養費に係る齲蝕に罹患している患者の指導管理に関する料金

区分

徴収額

フッ化物局所応用(1口腔1回につき)2,100円

左記に定める価格に100分の110を乗じて得た額

別表第6 先進医療料

区分

金額

 

抗悪性腫瘍剤治療における薬剤耐性遺伝子検査

38,300

別表第7 診療情報の提供に係る料金

区分

1枚当たりの金額

 

診療録等複写料(電子式複写)

20

X線フィルム複写料

 

半切

900

大角

850

B4

760

CD―R又はDVD―R

1,100

別表第8 女性外来領域の諸料金

区分

金額

 

ケミカルピーリング

1回につき

6,600

イオン導入

1回につき

4,400

レーザー

 

赤あざの治療

10cm2まで

23,870

10cm2又はその端数を増すごと

5,500

青あざ・茶あざの治療

1回につき

30,800

5%ハイドロキノン―VC軟膏

10g/1個

770

5%Hy―VC―0.1%Re軟膏

10g/1個

1,650

5%Hy―VC―0.3%Re軟膏

10g/1個

3,410

0.025%トレチノインゲル

10g/1個

990

別表第9 がん遺伝子パネル検査の諸料金

区分

金額


事前説明料(各区分共通)

16,500

Oncomineがん遺伝子検査料

590,600

検体の品質/状態により解析不能であった場合

173,100

ACTOnco+がん遺伝子検査料

614,800

検体の品質/状態により解析不能であった場合

58,200

ACTRiskがん遺伝子検査料

285,800

ACTRisk Careがん遺伝子検査料

201,100

遺伝性腫瘍確定診断用遺伝子検査料(174遺伝子)

198,600

遺伝性乳がん卵巣がん症候群診断用遺伝子検査料

138,100

遺伝性大腸がん診断用遺伝子検査料

138,100

リンチ症候群確定診断用遺伝子検査料

113,900

遺伝性腫瘍確定診断用遺伝子検査料(50遺伝子)

138,100

遺伝性腫瘍の原因遺伝子特定後の検査料


igenomix社を利用した場合

37,700

igenomix社以外を利用した場合

49,800

遺伝性心筋症診断用遺伝子検査料

198,600

心臓突然死遺伝性疾患診断用遺伝子検査料

138,100

遺伝性先天性心疾患診断用遺伝子検査料

138,100

遺伝性不整脈診断用遺伝子検査料

138,100

遺伝性不整脈源性右心室異形成診断用遺伝子検査料

138,100

遺伝性循環器疾患診断用遺伝子検査料

198,600

Custom Precision Panel Low<50 genes

164,800

Custom Precision Panel 50―150 genes

182,900

Custom Precision Panel High>150 genes

198,600

Guardant Reveal(1回目)

336,400

Guardant Reveal(2回目以降) ※1回目を受けた同一患者の場合

275,900

別表第10 血中ステロイドプロフィルの諸料金

区分

金額


1項目

15,800

2項目

20,000

3項目

24,300

4項目

28,500

5項目

32,700

6項目

37,000

7項目

41,200

8項目

45,400

9項目

49,700

10項目

53,900

11項目

58,100

12項目

62,400

13項目

66,600

14項目

70,800

15項目

75,100

16項目

79,300

17項目

83,600

別表第11 希少疾患・難病遺伝学的検査の諸料金

区分

金額


X連鎖性遺伝性水頭症遺伝子検査料

45,400

ジュベール症候群遺伝子検査料

57,500

内分泌異常症遺伝子検査料(内分泌パネル2(成長障害))

57,500

ヒト遺伝子単一エクソン解析(sanger法)


1箇所

21,200

2箇所

34,500

3箇所

47,900

4箇所

61,200

5箇所

74,500

ピルビン酸脱水素酵素複合体欠損症遺伝子検査

57,500

内分泌疾患:副腎疾患遺伝子検査

57,500

内分泌疾患:性分化疾患遺伝子検査(Y染色体を含むまたは不明な場合)

57,500

内分泌疾患:性分化疾患遺伝子検査(Y染色体を含まない場合)

57,500

内分泌疾患:性成熟疾患遺伝子検査

57,500

内分泌疾患:下垂体機能障害遺伝子検査

57,500

内分泌疾患:糖代謝異常症遺伝子検査

57,500

内分泌疾患:卵巣機能不全症遺伝子検査

57,500

内分泌疾患:尿細管性電解質異常症遺伝子検査

63,600

骨形成不全症遺伝子検査

57,500

アルカプトン尿症遺伝子検査

45,400

遺伝性低リン血症性くる病遺伝子検査

57,500

遺伝性肺高血圧症遺伝子検査

57,500

レッシュ・ナイハン症候群遺伝子検査

45,400

高チロシン血症1型遺伝子検査

45,400

孔脳症・裂脳症遺伝子検査

45,400

血友病A遺伝子検査

45,400

血友病B遺伝子検査

45,400

家族性片麻痺性片頭痛遺伝子検査

45,400

グルコース―6―リン酸脱水素酵素欠乏症遺伝子検査

45,400

レット症候群遺伝子検査

45,400

家族性海綿状血管腫遺伝子検査

45,400

カムラティ・エンゲルマン症候群遺伝子検査

45,400

メイ・ヘグリン異常症遺伝子検査

45,400

低汗性外胚葉形成不全症遺伝子検査

45,400

家族性若年性高尿酸血症性腎症遺伝子検査

45,400

コケイン症候群遺伝子検査

45,400

神経線維腫症遺伝子検査

45,400

常染色体劣性多発性嚢胞腎遺伝子検査

45,400

混合性マロン酸およびメチルマロン酸尿症遺伝子検査

45,400

基底細胞母斑症候群(ゴーリン症候群)遺伝子検査

45,400

多発性軟骨性外骨腫症遺伝子検査

45,400

先天性フィブリノーゲン欠損症遺伝子検査

45,400

非特異性多発性小腸潰瘍症遺伝子検査

45,400

屈曲肢異形成症遺伝子検査

45,400

遺伝性ヘモクロマトーシス遺伝子検査

45,400

βサラセミア遺伝子検査

45,400

進行性骨化性線維異形成症遺伝子検査

45,400

DYT10ジストニア/PRRT2遺伝子検査

45,400

先天性甲状腺機能低下症遺伝子検査

57,500

脳の鉄沈着を伴う神経変性疾患遺伝子検査

57,500

常染色体優性尿細管間質性腎疾患遺伝子検査

45,400

バルデー・ビードル症候群遺伝子検査

57,500

ハートナップ病遺伝子検査

45,400

ラーセン症候群遺伝子検査

45,400

ウェルナー症候群遺伝子検査

57,500

フルクトース―16―ビスホスファターゼ欠損症遺伝子検査

45,400

Holt-Oram症候群遺伝子検査

57,500

先天性中枢性低換気症候群遺伝子検査

51,500

ガラクトース血症遺伝子検査

45,400

DDX3X関連神経発達異常症遺伝子検査

45,400

PURA関連神経発達異常症遺伝子検査

45,400

GRIN2B関連神経発達異常症遺伝子検査

45,400

進行性白質脳症遺伝子検査

57,500

アレキサンダー病遺伝子検査

45,400

膿疱性乾癬遺伝子検査

45,400

巨脳症―毛細血管奇形症候群遺伝子検査

45,400

シスチン尿症遺伝子検査

45,400

偽性副甲状腺機能低下症遺伝子検査

45,400

ケラチン症性魚鱗癬遺伝子検査

45,400

道化師様魚鱗癬遺伝子検査

45,400

常染色体潜性遺伝性魚鱗癬遺伝子検査

57,500

魚鱗癬症候群遺伝子検査

57,500

香川大学医学部附属病院諸料金規程

平成16年4月1日 種別なし

(令和6年1月10日施行)

体系情報
第16編 附属病院
沿革情報
平成16年4月1日 種別なし
平成16年7月1日 種別なし
平成16年8月1日 種別なし
平成16年11月10日 種別なし
平成16年12月1日 種別なし
平成17年1月12日 種別なし
平成17年11月1日 種別なし
平成18年2月9日 種別なし
平成18年5月1日 種別なし
平成18年6月14日 種別なし
平成19年2月1日 種別なし
平成19年4月1日 種別なし
平成19年5月9日 種別なし
平成20年4月1日 種別なし
平成20年5月14日 種別なし
平成20年7月9日 種別なし
平成21年1月1日 種別なし
平成21年4月1日 種別なし
平成21年4月8日 種別なし
平成21年5月1日 種別なし
平成21年10月1日 種別なし
平成22年5月12日 種別なし
平成23年2月1日 種別なし
平成23年4月13日 種別なし
平成23年9月14日 種別なし
平成23年12月1日 種別なし
平成24年10月10日 種別なし
平成25年1月9日 種別なし
平成25年5月1日 種別なし
平成25年12月11日 種別なし
平成26年4月1日 種別なし
平成26年5月14日 種別なし
平成26年7月1日 種別なし
平成26年9月10日 種別なし
平成27年6月10日 種別なし
平成27年10月14日 種別なし
平成28年1月13日 種別なし
平成28年3月9日 種別なし
平成28年4月1日 種別なし
平成28年7月13日 種別なし
平成29年1月11日 種別なし
平成29年4月1日 種別なし
平成29年4月12日 種別なし
平成29年5月10日 種別なし
平成29年6月14日 種別なし
平成29年7月12日 種別なし
平成29年9月13日 種別なし
平成29年10月11日 種別なし
平成29年12月13日 種別なし
平成30年4月1日 種別なし
平成30年4月11日 種別なし
平成30年6月13日 種別なし
平成30年11月14日 種別なし
平成31年2月13日 種別なし
令和元年6月12日 種別なし
令和元年7月10日 種別なし
令和元年10月1日 種別なし
令和元年10月9日 種別なし
令和2年1月8日 種別なし
令和2年3月11日 種別なし
令和2年5月13日 種別なし
令和2年6月10日 種別なし
令和2年7月8日 種別なし
令和2年8月1日 種別なし
令和2年10月14日 種別なし
令和3年1月13日 種別なし
令和3年3月10日 種別なし
令和3年4月14日 種別なし
令和3年7月14日 種別なし
令和3年9月8日 種別なし
令和3年12月8日 種別なし
令和4年2月9日 種別なし
令和4年4月13日 種別なし
令和4年7月13日 種別なし
令和4年9月14日 種別なし
令和4年10月1日 種別なし
令和4年10月12日 種別なし
令和4年11月9日 種別なし
令和4年12月14日 種別なし
令和5年2月8日 種別なし
令和5年3月8日 種別なし
令和5年4月12日 種別なし
令和5年5月10日 種別なし
令和5年6月14日 種別なし
令和5年9月13日 種別なし
令和5年11月8日 種別なし
令和5年12月13日 種別なし
令和6年1月10日 種別なし