(別紙様式1)

長期履修学生申請書

年　　月　　日

　　香川大学大学院農学研究科長　殿

専攻名　　　　　　　　　　　　　　　　専攻　　

学籍番号(受験番号)　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　長期履修学生として許可していただきたく，必要書類を添えて下記のとおり申請します。

記
入学年月	　　　　　年　　月入学	
長期履修計画による修了予定年月	　　　　　年　　月修了予定	
長期履修計画による修学予定年数	　　　　年	
現住所	〒

TEL(　　―　　　　　)	
在学中の勤務先(職種)	　	
在学中の勤務先所在地	〒

TEL(　　―　　　　　)	
指導(予定)教員氏名	　　	

　添付書類
　　1　長期履修学生履修期間(申請)理由書(別紙様式2)
　　2　長期履修計画書(別紙様式3)
　　3　長期履修が必要であることを証明する書類(在職証明書等)