別紙様式

臨　地　実　習　生　委　託　申　請　書

令和　　年　　月　　日

　　香川大学医学部附属病院長　　殿

養成機関等の所在地	
　　〃　　　名　称	
　　〃　　　代表者名

　下記のとおり実習を委託したいので申請します。
なお、許可のうえは、実習に際して貴学の諸規則を遵守させるとともに、貴院の職員の指示に従わせます。

記

臨地実習生の所属課程		
氏名	性別	生年月日	実習期間	実習内容	

					

添付書類	１　履歴書							２　健康診断書							３　保健師、助産師又は看護師の免許証（写）			４　その他必要書類