別　紙
個人情報管理に関する確認書

科目名（学部）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    
        
管理状況確認事項	記　載　欄	
本業務に係る個人情報を取り扱う業務実施場所を特定していますか？	□はい　　　　□いいえ	
	実施場所（　　　　　　　）	
本業務に係る個人情報の保管場所を特定し、施錠等を行っていますか？	□はい　　　　□いいえ	
	保管場所（　　　　　　　）	
本業務に係る個人情報を、本業務を遂行する目的の範囲を超えて、複写、複製又は第三者に提供していませんか？	□していない　□している	
本業務に係る個人情報が記録された外部記録媒体には、適切なパスワードを設定するなど、個人情報の流出を防ぐ対策を講じていますか？	□はい　　　　□いいえ	
本業務で使用するパソコン等には、ウィルス対策ソフトを常時最新のパターンファイルに更新していますか？	□はい　　　　□いいえ	
本業務に係る個人情報について、業務終了時に、消去及び媒体の返却をする必要があるということを、厳守してください。	□はい　　　　□いいえ	
　　　　　　　年　　月　　日
住所又は連絡先
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

※本業務に係る個人情報に該当する事例
・氏名
・氏名と組み合わせて管理している学籍番号、所属、電話番号、メールアドレス等の情報
・本人が判別できる映像情報