別記様式第1号(第6関係)
令和　　年　　月　　日　　

名義使用申請書

　香川大学長　　　　殿

(申請者)主催団体等名　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の職・氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　(　　　　)　　　　　　

　下記のとおり、香川大学の名義の使用許可を受けたいので、申請します。
1　名義の区分	　　　共催　・　後援　・　その他(　　　　　　　　　　)	
2　事業の名称	　	
3　開催期間	　　　年　　月　　日(　)　　～　　　年　　月　　日(　)	
4　開催場所	　	
5　他の共催・後援等団体名	　	
6　本学の関係者
 ※　共催の場合は、必ず記入すること。	責任者の職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
上記以外の担当者の職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
上記以外の担当者の職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
7　事業の概要
 ※　目的、内容、学術的意義等を記入すること。
	　	
8　参加予定者数	(費用徴収の有無　有・無)	
9　備考	　	
お願い)　1　以下の書類を添付願います。
　　　　　　　　①定款・会則等　　②役員等名簿　　③事業計画書
　　　　　　　　④収支予算書(参加者から入場料、参加料等を徴収する場合のみ添付すること。)
　　　　　　　　⑤その他(過去の開催内容が分かるもの、ポスター等。)
　　　　　　　ただし、過去5年以内に主催団体等が当該事業に類する事業について名義の使用許可を受けたことがある場合、上記①及び②の書類を添付いただく必要はありません。
　　　　 2　必要に応じて、上記以外の書類を提出いただく場合があります。