別紙様式第３

返還免除申請書

年　　　月　　　日

国立大学法人香川大学長　殿

奨学生
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　

　私は、国立大学法人香川大学事務職員大学院科目等履修研修における大学院科目等履修研修生に貸与する奨学金に関する細則第９条第３項の規定により、奨学金の免除を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

１　科目履修結果

科目名	単位数	結果	
		合　・　否	
		合　・　否	
		合　・　否	
		合　・　否	

２　返還免除の理由