別記様式1(第4条関係)
令和　　年　　月　　日

香川大学長　殿

所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職位・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　電話　　　　　　　　　　　　　　　　
ファックス　　　　　　　　　　　　　
電子メール　　　　　　　　　　　　　

発明等届出書

　香川大学職務発明規程第4条第1項に基づき、下記のとおり発明等を届出いたします。

記
1　発明等の名称
2　知的財産の種類
3　共同発明者の有無　　有　／　無
　　　所属・氏名・連絡先(電話、ファックス、電子メール)
4　発明等の経過
5　主たる研究経費及び研究設備
6　特許出願希望国
7　発明等の内容
　A)　従来技術
　B)　発明等の説明
　C)　発明等による効果・作用
　D)　発明等の段階
　　　実用化のために更なる研究が必要である　　はい　／　いいえ
　E)　実用化に際しての課題
　F)　実用化可能な製品・分野
8　発明の活用先企業、または更に共同研究したい機関、企業などの候補があれば記載してください。
9　出願の希望時期
10　発表の有無　　　有　／　無
　　　発表予定(学会名、発表方法、刊行物名、ホームページのアドレス等)
11　その他
注)1　この届出は、学内の発明者の代表者が行うことで共同届出とすることができます。
　 2　3の共同発明者の欄は、学外の発明者についても記載してください。