様式第4号（第12条関係)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	自発的な研究活動等従事状況管理表	　	
　	（令和　　年度）	　	
			
　	　　　研究代表者　殿	　	
　	プロジェクト名	　	　	
　	活動期間	　	令和　年　月　日	～	令和　年　月　日	　	　	
　	氏名	　	　	
　	雇用形態	　	　	
　	本プロジェクト内で行う自発的研究活動等の承認時のエフォート率	　％	　	
　															　	
　	自発的研究活動等従事状況								（単位：従事時間）	　	
　	業務内容	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	合計	　	
　	　当該プロジェクト
（自発的な研究活動等
　を含む）
　　　　[A]	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　　　　うち
自発的な研究活動等
　　　　[B]	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	自発的な研究活動等の当該プロジェクトに対する割合（％） 
[Ｃ＝Ｂ/Ａ]	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　															　	
　	※従事時間の根拠となる書類（従事日誌等）の写しを添付							　	
　												令和　年　月　日	　	
														
　				若手研究者	所　属：	　	　	　	　	　	　	　	
　							役　職：	　	　	　	　	　	　	　	
　							氏　名：