様式第３号（第９条関係）
令和　　年	　月　　日

（所属部局等の長）　　殿
部　局　等　名：
研 究 代 表 者：
（又は研究分担者）

自発的な研究活動等活動報告書

令和　　年　　月　　日付けで承認された自発的な研究活動等について、以下のとおり活動内容等を報告します。

本　プ　ロ　ジ　ェ　ク　ト	
プロジェクト名		
活動期間	年　　月　　から　　年　　月　　日まで	
氏　　　　 名
※自発的な研究活動等を希望する者		
本プロジェクト内で行う
研究活動のエフォート	　　％
（自発的な研究活動等を含んだ当該プロジェクトの全仕事時間を100％とし、それに対する自発的な研究活動等を除いた研究活動の割合を記載する。※80％以上とする。）	

自 発 的 な 研 究 活 動 等	
活	動	名		
活	動	期	間		
金	額
（年度ごとに記載）	円（　　年度：　　円）
※上記資金からの人件費（給与・報酬等）の受給はない。	
活動内容・成果
（本プロジェクトとの関連性については後述）		
本プロジェクトとの関連性		
自発的研究活動等のエフォート	　　　％	
※ 複数の自発的な研究活動等を実施している場合は、自発的な研究活動等ごとに記載すること。