様式第２号（第８条関係）
令和　　年	　月　　日

（所属部局等の長）　　殿
部　局　等　名：
研 究 代 表 者：
（又は研究分担者）

自発的な研究活動等変更承認申請書

令和　　年　　月　　日付けで承認された自発的な研究活動等について、以下のとおり変更することについて、実施条件に照らし問題ないと判断したため申請します。

１．変更理由

２．変更後の活動内容
本　プ　ロ　ジ　ェ　ク　ト	
プロジェクト名		
活動期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
氏名
※自発的な研究活動等を希望する者		
本プロジェクト内で行う
研究活動のエフォート	　　％
（自発的な研究活動等を含んだ当該プロジェクトの全仕事時間を100％とし、それに対する自発的な研究活動等を除いた研究活動の割合を記載する。※80％以上とする。）	

自 発 的 な 研 究 活 動 等	
活	動	名		
活	動	期	間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
金	額
（年度ごとに記載）	円（　　年度：　　円）
※上記資金からの人件費（給与・報酬等）の受給はない。	

活　動　内　容		
本プロジェクトとの関連性		
自発的研究活動等のエフォート	　　　％	
※1 自発的な研究活動等を希望する者に交付した労働条件通知書の写しを添付すること。
※2 複数の自発的な研究活動等を実施している場合、変更の有無に関わらず全ての活動内容を記載すること。