様式第１号（第７条関係）
令和　　年	　月　　日

（所属部局等の長）　　殿

部　局　等　名：
研 究 代 表 者：
（又は研究分担者）

自発的な研究活動等承認申請書

本プロジェクトにおいて、下記の者が自発的な研究活動等を行うことを希望したため、内容等を確認した結果、当該プロジェクトの推進に資する活動であり、また支障がないと判断したことから申請します。

本　プ　ロ　ジ　ェ　ク　ト	
プロジェクト名		
活動期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
氏名
※自発的な研究活動等を希望する者		
本プロジェクト内で行う研究活動のエフォート	％	
（自発的な研究活動等を含んだ当該プロジェクトの全仕事時間を100％とし、それに対する自発的な研究活動等を除いた研究活動の割合を記載する。※80％以上とする。）	

自 発 的 な 研 究 活 動 等	
活　　動　　名		
活　動　期　間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
金	額
（年度ごとに記載）	円（　　年度：　　円）
※上記資金からの人件費（給与・報酬等）の受給はない。	

活　動　内　容		
本プロジェクトとの関連性		
自発的研究活動等のエフォート	　　　％	
※1 自発的な研究活動等を希望する者に交付した労働条件通知書の写しを添付すること。
※2 若手研究者は、自発的な研究活動等を実施する前に手続きを行うこと。
※3 複数の自発的な研究活動等を申請する場合は、自発的な研究活動等ごとに記載すること。