別紙様式第１号
　　第　　　　　　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　※受理番号第　　号
　　令和　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　※剖検番号第　　号
　　香川大学医学部長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病院所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病院名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　院長名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

病理解剖依頼書

　下記のとおり死亡者の遺族から承諾を得たので病理解剖をお願いします。
記
　死亡者氏名　　　　　　　　　　　　性別　　男・女
　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　年　　月　　日(　　歳)
　死亡者住所

　死亡日時　　令和　　年　　月　　日　　　　時　　分

　死亡場所

　臨床診断