別紙様式第３号
　　第　　　　　　　　　号
　　令和　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　受理番号第　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　剖検番号第　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　香川大学医学部長　　　　　　　　　印

病理解剖承諾書

　令和　　年　　月　　日付けをもつて依頼のありました死亡者
(性別・生年月日・年齢)の病理解剖を下記により承諾します。

記

１　解剖料金
　　　１体につき　275,000円
２　解剖料の納付方法
　　　香川大学医学部収入口に現金をもって納付すること。
３　解剖場所

４　その他