別紙様式第２号

病理解剖に関する遺族の承諾書

　死亡者氏名　　　　　　　　　　　　　　　性別　　男・女
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　年　　月　　日(　　歳)
　死亡者住所

香川大学医学部長殿

　上記の遺体が死体解剖保存法（昭和２４年法律２０４号）の規定に基づいて香川大学医学部において病理解剖されることを承諾します。

　　病理解剖は亡くなられた方の死因を確認し、病気の成り立ちを解明するために行います。
　このため、病理解剖では主要臓器から上記の目的に必要な肉眼標本と顕微鏡標本を作製し
　て診断します。

　　説明を受けられた項目にレ点をつけてください。
　□　肉眼標本は一定期間保存され、礼意を失することなく、取り扱います。
　　　顕微鏡標本やパラフィン・ブロック（ロウにつめられた標本）は半永久的に保存され
　　　ます。
　□　保存された標本とそれに付随する臨床情報を医学教育や学術研究に使用させていた
　　　だくことがあります。
　　　学会や紙上発表の際には匿名化して、個人情報は公開されません。
　　　また、ゲノム・遺伝子解析研究に使用するときには、別途倫理委員会の遺伝子解析を
　　　含めた審査を受けます。

解剖承諾範囲　□　胸部 　　□　腹部 　　□　脳 　　□　他（　　　　　　　　　　）

病理解剖に関して上記の説明を受け、承諾しました。
令和　　　　　年　　　　　月　　　　　日

氏　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
死亡者との関係
住　　　　　所
説　　明　　者　　病 院 名
　　　　　　　　　担当医名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印