別紙様式第５号

心理臨床相談申込書

令和　　年　　月　　日

香川大学大学院医学研究科長　　殿

申込者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

下記の相談につき、所定料金を添えて申し込みます。

記

相談申込欄
（該当欄に○印）	区　　　分	相 談 料 金	備　　　　考	
	１　受理面接
（初回面接）	3,000円		
	２　継続面接	2,000円		
	３　心理検査	2,500円		
	４　親子並行面接	3,000円