別紙第６号様式　
                                                 　令和　年　月　日

      香川大学医学部長　殿

                                   使用責任者
                                   　　　　　  所　属
                                    　　　　　 職　名
                                　　　　　     氏　名                           

　次のＥＳ細胞使用計画書のとおり、ＥＳ細胞の使用を実施したいので御了承くださるようよろしくお願いします。

ヒトＥＳ細胞使用計画書

	 使用計画の名称			
	 使用機関	 名称			
		 所　在　地	 郵便番号(　　　　　　)

                      　　電話番号(　　　　　　　　)		
		 機関長氏名			
	 使用責任者	 所属			
		 職名			
		 氏名			
	 使用に関わる研究者の所属、職名及び氏名			
			
	 使用期間(予定)			
				
	 使用実施場所			
			
	 使用の目的			
			
	 使用の必要性			
	　		
	 使用の方法			
			
	 使用機関の基準に関する説明			
			
	 使用完了後のヒトＥＳ細胞及び分化細胞の取扱い			
			
	 分化細胞の分配が予定されている場合における当該分配細胞及びその分配に
 関する説明		
			
	 使用に供されるヒトＥＳ細胞の入手先		
		名　　　称			
		機関長氏名			
		所　在　地	郵便番号(            )

                            電話番号(               )		
		樹立日時			
		そ　の　他			

	 使用に供されるヒトＥＳ細胞が海外から提供される場合における当該ヒトＥ
 Ｓ細胞の樹立及びその譲受の条件に関する説明		
			
	 使用責任者及び研究者の①所属・職名、②氏名、③略歴、④研究業績及び⑤
 使用計画において果たす役割		
	 ①所属・職名	②氏名			
	 ③略歴		 ④研究業績			
				
	 ⑤役割			
			
	 ①所属・職名	②氏名			
	 ③略歴		 ④研究業績			
				
	 ⑤役割			
			
	 ①所属・職名	②氏名			
	 ③略歴		 ④研究業績			
				
	 ⑤役割			
			
	 ①所属・職名	②氏名			
	 ③略歴		 ④研究業績			
				
	 ⑤役割			

	 その他必要な事項			
			
 備考１　各用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。                 
 備考２　様式中に書ききれないときは、「別紙のとおり」と記載し、別紙に記載
　　　 することができる。