別紙第４－２号様式

         ヒトＥＳ細胞の樹立に用いるためのヒト受精胚提供同意書

                                                　　令和　年　月　日

      香川大学医学部附属病院長　殿

                             ヒト受精胚を提供する者
                                夫　氏    名                      
                                    生年月日      　年　月　日(　　歳)
                                    現 住 所  〒

                                    電    話        (    )

                                妻　氏    名                      
                                    生年月日       　年　月　日(　　歳)
                                    現 住 所  〒           
                                                              
                                    電    話        (    ) 

　このたび、私たちは、あらかじめ※　　　　　　医師からヒトＥＳ細胞の樹立

に用いるためヒト受精胚の提供について説明を受けました。その目的を理解し、

私たちのヒト受精胚を提供することについて、同意いたします。

備考１　※を付けている箇所は、担当医師が氏名を記入すること。
備考２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。