別紙第４－１号様式

ヒトＥＳ（胚性幹をいう。）細胞の樹立に必要なヒト受精胚の
提供に関する説明書

　ヒトＥＳ細胞の樹立に用いるためのヒト受精胚の提供について、次のとおり説明させていただきますので、あなた方御夫婦のヒト受精胚の提供についてよろしくお願いいたします。

	 (1) ヒトＥＳ細胞の樹立の目的及び方法		
	 (2) ヒト受精胚が樹立過程で滅失することその他提供されるヒト受精胚の取
 　扱い		
	 (3) 予想されるヒトＥＳ細胞の使用方法及び成果		
	 (4) 樹立計画のこの指針に対する適合性が樹立機関、提供医療機関及び国に
 　より確認されている旨		
	 (5) 提供者の個人情報が樹立機関に移送されないことその他個人情報の保護
 　の具体的な方法		
	 (6) ヒト受精胚の提供が無償で行われるため、提供者が将来にわたり報酬を
 　受けることのない旨		

	 (7) ヒトＥＳ細胞について遺伝子の解析が行われる可能性のある旨及びその
 　遺伝子の解析が特定の個人を識別するものではない旨		
	 (8) ヒトＥＳ細胞から提供者が特定されないため、研究成果その他の当該ヒ
 　トＥＳ細胞に関する情報が提供者に教示できない旨		
	 (9) ヒトＥＳ細胞の樹立の過程及びヒトＥＳ細胞を使用する研究から得られ
 　た研究成果が学会等で公開される可能性のある旨		
	 (10) ヒトＥＳ細胞が樹立機関において長期間維持管理されるとともに、使
 　用機関に無償で分配される旨		
	 (11) ヒトＥＳ細胞から有用な成果が得られた場合には、その成果(分化細胞
 　を含む。)から特許権、著作権その他の無体財産権又は経済的利益が生ず
 　る可能性がある旨及びこれらが提供者に帰属しない旨		
	 (12) 提供又は不提供の意思表示が提供者に対して何らの利益又は不利益を
 　もたらすものではない旨		
	 (13) 同意後少なくとも１月間は、ヒト受精胚が保存される旨及び当該ヒト
 　受精胚が保存されている間は、その撤回が可能である旨並びにその方法		

　  　　　令和　年　月　日

                        説明者（樹立機関）
                            名　　　 称
                            所　　　 属
                            職　　　 名
                            担 当 医 師                         

                        提供医療機関（協力者）
                          香川大学医学部附属病院
                            所　　　 属
                            職　　　 名
                            担 当 医 師                         

備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。