別紙第３号様式

     ヒトＥＳ（胚性幹をいう。）の樹立に必要なヒト受精胚の提供について

　このたび、ヒトＥＳ細胞の樹立に必要なヒト受精胚の提供について、十分説明

を受け理解しました。

                                           　　　　　令和　年　月　日

       香川大学医学部附属病院長　殿

                            ヒト受精胚を提供する者
                                  住　所  〒

                                  氏　名  夫                        
                                         　妻                        

                            説明者(提供医療機関)
                              香川大学医学部附属病院
                                  所　　属
                                  職　　名
                                  担当医師                          

備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。