別紙第２号様式

                                            　　　　令和　年　月　日

     香川大学医学部附属病院長　殿

                               　　　　　  提供責任者
                                     　　　　　 所　属
                                      　　　　　職　名
                                    　　　　　  氏　名                        

　ヒトＥＳ細胞の樹立の用に供されるヒト受精胚の提供を受けこれをヒトＥＳ細胞を樹立する下記の機関へ移送したいので、御了承くださるようよろしくお願いします。

                                  記

１　樹立計画の名称

２　樹立機関　名　　　称
              所　在　地
              機関長氏名

３　樹立責任者氏名

備考１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
備考２　ヒトＥＳ細胞樹立計画書の写しを添付すること。