別紙第１号様式
令和　年　月　日

    香川大学医学部長　殿

                                　　　　　   樹立責任者
                                  　　　　　   所　属
                                 　　　　　    職　名
                                  　　　　　   氏　名                         

　次のＥＳ細胞樹立計画書のとおり、ＥＳ細胞の樹立を実施したいので御了承くださるようよろしくお願いします。

              　　　　ヒトＥＳ細胞樹立計画書

	 樹立計画の名称			
	  樹立機関	  名 称			
		  所　　在　　地	 郵便番号(         )

                   　　　電話番号(　　　　　　　)		
		 機 関 長 氏 名			
	 樹立責任者	 所　属			
		 職　名			
		 氏　名			
	 樹立に関わる研究者の所属、職名及び氏名			
			
	 樹立期間(予定)			
				
	 樹立実施場所			
			
	 樹立の方法			
			
	 樹立の必要性			
	　		
	 樹立後のヒトＥＳ細胞の使用の方針			
			
	 樹立機関の基準に関する説明			
			
	 分配に関する説明			
			
	 樹立の用に供されるヒト受精胚に関する説明			
			
	 インフォ－ムド・コンセントに関する説明			
			
	 提供医療機関に関する説明		
		名　　　称			
		機関長氏名			
		所　在　地	  郵便番号(　　　　　　)		
					
			                     電話番号(　　　　　　)		
		そ　の　他			
			
	 提供医療機関の倫理審査委員会に関する説明			
			
	 樹立責任者及び研究者の①所属・職名、②氏名、③略歴、④研究業績及び⑤
 樹立計画において果たす役割		
	 ①所属・職名	②氏名			
	 ③略歴		 ④研究業績			
				
	 ⑤役割			
			
	 ①所属・職名	②氏名			
	 ③略歴		 ④研究業績			
				
	 ⑤役割			
			
	 ①所属・職名	②氏名			
	 ③略歴		 ④研究業績			
				
	 ⑤役割			
			
	 ①所属・職名	②氏名			
	 ③略歴		 ④研究業績			
				
	 ⑤役割			

			
	 その他必要な事項			
			
 備考１　各用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
 備考２　様式中に書ききれないときは、「別紙のとおり」と記載し、別紙に記載　　　 することができる。