別紙様式

令和　　年　　月　　日　　

　　香川大学医学部附属病院長　殿

氏名　　　　　　　　　　　印　
生年月日　　　　　年　　月　　日　
性別　 　　　男・女　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

エイズ診療従事研修生申請書

　貴院において、下記のとおりエイズ診療従事研修生としての研修をお願いしたいので申請します。
　なお、エイズ診療従事研修生として受入れを許可された上は、貴大学のエイズ診療従事研修生受入規程その他の諸規則を遵守し、指導教官の指示に従うことを誓約します。

記

1　研修内容

2　研修診療科等

3　研修期間　　　令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日

　備考
　　添付書類　(1)　履歴書(写真貼付)
　　　　　　　(2)　健康診断書
　　　　　　　(3)　医師免許証、歯科医師免許証又は看護師等免許書の写し
　　　　　　　(4)　所属医師会会長若しくは歯科医師会会長又は所属長の推薦書
　　　　　　　(5)　その他必要書類