別紙様式第３
病院長	事務部長	医事課長	課長補佐	医事係長	専門
外来
入院	職員
担当
担当	係	　	
　	　	　	　	　	　	　		

校費患者報告書	外来	入院	　	

令和　　年　　月　　日
　　香川大学医学部附属病院長殿

診療科名

科長　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当医　　　　　　　　　　　　　　　　印

　下記により、校費患者としての診療を終了したので報告いたします。	　	
患者	ID	　	氏名	　		
	性別	男・女	生年月日	明・大・昭・平・令　　年　　月　　日		
病名	　		
校費診療期間	自令和　　年　　月　　日至令和　　年　　月　　日		
※
症例	□　稀有又は難治の疾病で医学の教育・研究に必要な症例であった。
□　稀有ではないが重要な疾病で医学の教育・研究に不可欠の症例であった。
□　一般的な疾病であるが医学の教育・研究に必要な症例であった。
□　予防医学発展のため必要な症例であった。
□　広く生命科学発展のため必要な症例であった。
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
※
協力事項	□　臨床講義に協力を得た。　　月　日

□　外来実習に協力を得た。　　月　日

□　病棟実習に協力を得た。　　月　日

□　卒後教育に協力を得た。　　月　日	□　新しい治療法に協力を得た。
　　(治療名　　　　　　　　　)
□　新しい検査法に協力を得た。
　　(検査名　　　　　　　　　)
□　長期観察症例として協力を得た。

□　その他(　　　　　　　　　)		
※
医学への貢献	□　病因解明に役立った。
□　診断技術の向上に役立った。
□　治療法の改善及び開発に役立った。	□　予防医学発展のために役立った。
□　広く生命科学発展のために役立った。
□　その他(　　　　　　　)		
特記事項	　		
　注　※印を付けている欄については、該当箇所にレを記入すること。