別紙様式第２

校費患者承諾書

令和　　年　　月　　日
　　香川大学医学部附属病院長殿

　私は、このたび校費患者として、医学の教育研究に協力することを承諾いたします。
　ついては、病院の諸規則その他診療上の指示を守ります。	
患者	氏名	印	生年月日	明・大・昭・平・令　 年 　月 　日	
	住所	〒　　―	
親権者又は
後見人	氏名	印	生年月日	明・大・昭・平・令　 年 　月 　日	
	患者との続柄	　	電話	(　　　　)　　　―　　　　　　　	
	住所	〒　　―	
　注　患者が未成年者等の場合は、必ず親権者又は後見人欄を御記入ください。

　	校費患者について	　	

1　校費患者とは
　病院で診療を受ける患者のうち、その疾病又は病状が医学の教育及び研究に資するものであると認められる場合に、その診療に要する費用の全部又は一部を病院において負担する患者をいいます。
2　校費負担の範囲
　校費患者の診療に要する費用は、予算の範囲内においてその全部又は一部を病院で負担します。
　ただし、次の各号に掲げるものについては、患者負担となります。
　(1)　初診時基本診療料
　(2)　文書料
　(3)　歯科治療における保険適用外の貴金属の材料費
　(4)　薬剤容器料
　(5)　普通室との差額料金
3　承認の取消し
　患者の疾病又は病状が校費患者としての目的に適さなくなったとき、患者等が病院の諸規則その他診療上の指示に従わないとき、患者等から取消しの申出があったときは、校費患者としての取扱いを中止し、その翌日から一般患者と同じ取扱いをします。