別紙様式第１
病院長	事務部長	医事課長	課長補佐	医事係長	専門
外来入院	職員担当
担当	係	　	薬剤部	
　	　	　	　	　	　	　		　	

校費患者申請書	外来	入院	

令和　　年　　月　　日
　　香川大学医学部附属病院長殿

診療科名

科長　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当医　　　　　　　　　　　　　　　　印

　下記により、校費患者として診療したいので承認願います。	
患者	ID	　	氏名	　	
	性別	男・女	生年月日	明・大・昭・平・令　　年　　月　　日	
病名	　	
校費診療予定期間	　　自令和　　年　　月　　日至令和　　年　　月　　日	
申請理由	　	
校費区分	1　全額校費2　特定項目のみ全額校費(　　　　　　　　　　　)
3　一部校費4　特定項目のみ一部校費(　　　　　　　　　　　)
(1・2………保険請求無3・4…………保険請求有)	
※
目的区分	A　医学教育に必要と認める症例
　　□　(稀有・難治・重要・一般)疾病
　　□　学生等教育・実習
　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
B　医学研究に必要と認める症例
　　□　病因の解明
　　□　診断技術の改善
　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
C　高度先進医療開発に資する症例	
　注　※印を付けている欄については、該当箇所にレを記入すること。