別紙第５号様式                                                          
                                                                        
　　        ヒトＥＳ細胞の樹立に用いるためのヒト受精胚の　　　　　　　　
　　　　　 提供に関する説明実施書                                      
                                                                        
                                          　　　　　令和　年　月　日

          香川大学医学部附属病院長　殿  

                          ヒト受精胚を提供する者                        
                                  住　所  〒                            
                                                                        
                                  氏　名  夫                          
                                        　妻                         
                                                                        
                            説明者(樹立機関)                            
                                所　属                                  
                                職　名                                  
                                氏　名                                
                                                                        
                            協力者(提供医療機関) 
                              香川大学医学部附属病院  
                                所　属                                  
                                職　名                                  
                                氏　名                                

　このことについて、令和　年　月　日に上記の提供者に対して、説明を行いま

したのでお知らせします。