別紙様式第2号
香川大学講演等講師派遣申込書

学校(団体)名	　	
ご担当者名	　	
ご連絡先	郵便番号	　	
	住所	　	
	電話番号	　	
	FAX番号	　	
	E-mail	　	

希望テーマ
　講演・研修会等・生涯学習・その他(該当するものに○をしてください。)
希望講師名	　	
テーマ	　	
希望講演等時間	　	

希望講演等日時
第1希望	令和　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　時	
第2希望	令和　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　時	
第3希望	令和　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　時	

講演等対象者
対象者	　	
受講者数	人	

その他
ご要望があればお書きください