（別紙様式）
令和　　年　　月　　日　

学　長　　殿

部局長等名

クロスアポイントメント制度適用申請書

　国立大学法人香川大学クロスアポイントメント制度に関する規程第３条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

氏名	　	
生年月日（年齢）	　	
クロスアポイントメント相手先機関名・職名等	　	
期間	令和　　年　　月　　日〜令和　　年　　月　　日	
部局等名・職名	　	
本学の業務割合	○％	
相手先機関の業務割合	○％（複数ある場合は、機関毎に記入）	
申請理由