別紙様式第4

香川大学ネクストプログラム奨学金に関する届出書

令和　　年　　月　　日
　香川大学長　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　　

　香川大学ネクストプログラム参加学生の修学支援に係る奨学金貸与規定第13条により、下記のとおり届け出ます。

記

　1　香川大学ネクストプログラム奨学生
　　　学籍番号　　　　　　　　　　　　　
　　　ふりがな
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

　2　届出の事由

　　　□　退学　□除籍　□転学
　　　□　本学学則に規定する懲戒等の処分を受けた
　　　□　心身の故障のため修学を継続する見込みがなくなった
　　　□　奨学金支給の辞退
　　　□　奨学生の死亡
　　　□　奨学生の氏名又は学籍番号の変更　□奨学生の住所の変更
　　　□　連帯保証人の氏名の変更　□連帯保証人の住所の変更
　　　□　連帯保証人の変更
　　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　　　※届出の事由の事実が確認できる書類を添付すること。