別紙様式第3
香川大学ネクストプログラム奨学金返還猶予申請書
令和　　年　　月　　日
　香川大学長　殿

香川大学ネクストプログラム奨学生　　　　　　　　　　
学籍番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法定代理人名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(未成年者の場合)　　　　　　　　　　　印　　　　

　わたしは、香川大学ネクストプログラム参加学生の修学支援に係る奨学金貸与規程第11条第2項の規定により、奨学金の返還の猶予を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

　1　奨学金貸与期間　　令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日
　2　奨学金受給金額　　金　　　　　　　　　　円
　3　返還猶予希望期間　令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日
　4　返還猶予の理由
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※　添付書類
　　返還猶予の理由の事実が確認(証明)できる書類