別紙様式第2
香川大学ネクストプログラム奨学金誓約書
令和　　年　　月　　日
　香川大学長　殿
　私は、香川大学ネクストプログラム参加学生の修学支援に係る奨学金貸与規程を遵守することを誓います。

香川大学ネクストプログラム奨学生　　　　　　　　　　　
学籍番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　
生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日生　　　
電話番号　　　　　―　　　　　―　　　　　　　　
　私は、奨学金の返還が生じたときの債務を、本人と連帯してその責任を負います。
連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　
生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日生　　　
職業(勤務先)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本人との続柄　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　―　　　　―