別紙第１号様式
令和　　年　　月　　日

国立大学法人香川大学
イノベーションデザイン研究所長　殿

所在地
名称
代表者名　　　　　　　　　　印

特別共同研究申込書

香川大学特別共同研究取扱規程第７条の規定に基づき、下記のとおり特別共同研究を申し込みます。

記

研究題目		
研究の概要		
研究の意義・特色		
研究期間		
研究実施場所		
研究担当者	区分	氏名	所属・職	役割分担	
	香川大学				
	当該機関				
研究に要する経費の負担	直接経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円	
	間接経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円	
	共同研究員研究料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円	
	合　計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円	
提供設備等
（設備名、規格、数量）		
その他参考となる事項