様式3号
　　　　年　　月　　日
　　　香川大学長　　殿
教育学研究科　　　　　　　　　　　　専攻
学籍番号　　　　　　G　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印
保証人氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　私は、大学院教育学研究科で現在認定されている長期履修期間を、下記のとおり変更申請致します。
長期履修期間(変更・取消)願
ふりがな	　	男・女	専攻・コース・分野	
氏名	　		専攻
コース
分野	
生年月日	年　　　月　　　日			
現住所	〒
TEL(　　　　―　　　　　)	
勤務先
(職種)	　	
勤務先所在地	〒
TEL(　　　　―　　　　　)	
変更後履修期間	年　(修了予定　　　　　　　年　　　月)	
現認定履修期間	年　(修了予定　　　　　　　年　　　月)	

履修期間変更・取消理由
(具体的に記入)