様式2号
　　　　年　　月　　日
　　　香川大学長　　殿
教育学研究科　　　　　　　　　　　　専攻
受験(学籍)番号　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印
保証人氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　私は、大学院教育学研究科において小学校教員免許取得コース受講及び長期履修学生の申請を致します。

小学校教員免許取得コース受講・長期履修学生申請書
ふりがな	　	　	専攻・コース・分野	
氏名	　		専攻
コース
分野	
生年月日	年　　月　　日			
現住所	〒
TEL(　　　　―　　　　　)	
教員免許状の取得(取得見込)状況(有の場合は、下記に種類を記入)	有・無	
　　　　　　学校教諭　　　種免許状(　　　　　　)　取得・取得見込
	
　　　　　　学校教諭　　　種免許状(　　　　　　)　取得・取得見込
	
　　　　　　学校教諭　　　種免許状(　　　　　　)　取得・取得見込
	
　　幼稚園教諭　　　種免許状　　　　　　　　取得・取得見込
	
　　特別支援学校教諭　　　種免許状　　　　　　　　取得・取得見込
　　 (養護学校教諭)	

記入上の注意
　1　小学校教諭免許状取得コースの受講を希望する者は、この申請書を提出すること
　2　事項を併記してあるものは該当事項を○で囲むこと。
　3　取得(取得見込)免許状の記入欄の(　　)は、中学校又は高等学校の教科名を記入すること。