様式1号
　　　　年　　月　　日
　　　香川大学長　　殿
教育学研究科　　　　　　　　　　　　専攻
受験(学籍)番号　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印
保証人氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　私は、大学院教育学研究科において下記のとおり長期履修学生の申請を致します。
長期履修学生申請書
ふりがな	　	男・女	専攻・コース・分野	
氏名	　		専攻
コース
分野	
生年月日	年　　　月　　　日			
現住所	〒

TEL(　　　　―　　　　　)	
勤務先
(職種)	　	
勤務先所在地	〒

TEL(　　　　―　　　　　)	
修学予定年数	年　(修了予定　　　　　　　年　　　月)	

長期履修希望理由
(具体的に記入)