別紙様式
判定		許可番号	継続 特定 臨時 第　　　号	
		許可年月日		
新規 ／ 更新	駐車場ﾏｽﾀ：	入構管理ｼｽﾃﾑ：　　	

令和　　年度　継続 特定 臨時 入構許可申請書
令和　　年　　月　　日

　　創造工学部長　　殿
　　　　　　　　　　申請者住所：〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　学籍番号：　　　　　　　　　　　氏名：　　　　　　　　 　　　　
学生証の再発行回数「　回」　（例：０回）　携帯番号：　　　　　　　　　
  下記のとおり入構したいので，別紙関係書類を添えて申請いたします．
記
　入構希望期間：令和　　年　　月　　日～令和　　年　　月　　日
　　　　　　　　（例：令和　　年４月１日～令和　　年３月３１日）
申請種別	申請理由	
□ 継続入講

本学部生で年間を通じて入構する者。住居地から近い人は，下段の臨時入構で申請してください。	□	１ 住居地から創造工学部までの直線距離が　　．　kmで遠く，自動車による通勤・通学を必要する．
　　※目安２ｋｍ以上。距離が不足する場合は，臨時入構で申請すること。
□	２ 身体障害 病弱であって，自動車による通勤・通学を必要とする．
□	３ その他の理由
※理由
	
□	特定入講

本学部研究生・聴講生，受託研究員，その他本学部に関係する者で，一時的又は年間を通じて入構する者	□	１ 創造工学部 研究生 聴講生(　　　　　　　　　　　)で，自動車による通勤・通学を必要とする．
□	２ 非常勤講師 共同研究(　　　　　　　　　　　　　　　　研究)で，自動車の利用を必要する．
※共同研究等の名称・関係する教員名
 
□	３ 創造工学部に関係する(　　　　　　　　　　　　　　)で，入構を必要とする．
※入構期間：　月　日 ～ 　月　日　　回数：　週　　回，　月　　回，　年　　回	
□ 臨時入講

上記以外で臨時的に入構する者
例：実験機材の運搬
臨時入構でも24時間入構できます。	□	１ 教材・実験機材の搬入などで，搬入手段として一時的に自動車の利用を必要とする．
□	２ その他の理由
※理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
自 動 車 種 別	種別：　　軽　　普通　　その他(　　　　 )　（例：普通）
車名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　（例：ホンダ　フィット）
自動車ナンバー：　　　　　　　　　　　　　 （例：香川500さ1234）
色 　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　（例：白）	
別紙添付書類	①運転免許証のコピー
②車検証のコピー
③任意自動車保険証券のコピー（自賠責は不可）

※交通安全セミナー受講証明書２枚（更新の場合）
（or　交通安全セミナー受講証明書１枚 ＋ 交通安全に関するレポートA4ｻｲｽﾞ３枚）
（or　交通安全に関するレポートA4ｻｲｽﾞ５枚）

※健康診断書（病気，けが等身体の健康に関わることが申請理由の場合）